成人重症支原体肺炎三例并文献复习

王众海 徐婷贞 王维益 鞠方鹤

肺炎支原体是常见的社区获得性肺炎的致病菌，在亚洲地区约占社区获得性肺炎致病原的10%～30%，我国有文献［1］报道其发病率仅次于肺炎链球菌肺炎，且发病率近几年有升高趋势，有调查有些年份支原体肺炎甚至占社区获得性肺炎的首位，而成人支原体肺炎中出现重症肺炎的比例并不高，国外文献统计住院支原体肺炎患者中约3%～4%为出现呼吸功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症支原体肺炎，本文回顾3例支原体重症肺炎患者的临床资料，报道如下。

1 临床资料

病例1：患者女性，16岁，唐氏综合症患者，因“发热、咳嗽5天”于2016年6月2日拟“社区获得性肺炎”收住入院。院外曾静脉使用阿莫西林治疗4d，病情不见缓解。入院体格检查：体温（T）37.8℃，脉搏（P）100次/分，呼吸频率（R）20次/分，血压（BP）114/76mmHg，呼吸平稳，口唇无明显紫绀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。院外血常规+CRP：白细胞计数（WBC）6.6×109/L、中性粒细胞占比（N%）85.8%、CRP 64.90mg/L，X线胸片示：左肺感染性病变。入院后肺部CT检查：两肺多发斑片影，边界模糊，两侧胸腔内未见明显积液影（见图1A）。入院后予先锋美他醇2.0，2次/d，静脉滴注抗感染，氨溴索祛痰及对症等治疗，辅助检查：2016年6月4日 血常规+CRP：WBC5.6×109/L、CRP 173mg/L，血沉101mm/h，降钙素原（PCT）正常，血沉91mm/h。冷凝集试验1：16，肝肾功能基本正常，大便常规检查未见明显异常。入院2d后患者出现呼吸急促，体温39.0℃，血氧饱和度偏低89%（吸氧3L/min状态），呼吸困难加重，体格检查：肺部闻及少许啰音，血气分析示：pH 7.45、PO248.90mmHg、PCO231.30mmHg，诊断考虑重症肺炎。予以转入重症监护室治疗，复查血常规+CRP ：WBC 4.6×109/L、CRP 240mg/L。血气分析：pH 7.41、PO265.90mmHg、PCO237.20mmHg。治疗予以倍能1.0，1次/8h联合阿奇霉素针0.5，1次/d抗感染，兰苏化痰、雾化吸入，补液等治疗，并临时使用地塞米松针5mg，同时使用无创呼吸机辅助治疗2d。后续痰检肺炎支原体DNA及血支原体抗体均阳性，地塞米松使用后当日患者体温恢复正常未再升高，8d后复查血冷凝集实验1：512。诊断考虑重症支原体肺炎诊断成立，出院后继续口服阿奇霉素1周，2周后肺部CT随访基本吸收（见图1B）。

病例2：患者男性，29岁，因“发热、咳嗽1d”于2016年10月18日入院，门诊测体温38.3℃，查血常规示：WBC 14.2×109/L、NE% 86.5%、PLT120×109/L、CRP79mg/L；肺部CT提示：右肺中叶炎症性病变（见图2A），入院后体检：T：39.1℃，P：106次/分，R：19次/min，BP：122/98mmHg，心率：106次/min，右肺呼吸音略低。辅助检查：尿常规： 酮体2+、蛋白质+-，血气分析PO268.50mmHg、PCO232.00mmHg，血谷丙转氨酶77U/L、天冬氨酸转移酶53U/L，予头孢唑肟2.0g静脉滴注，1次/12h抗感染，补液对症支持处理。患者持续高热，体温在39～40℃波动，继之出现呼吸急促，频率32次/min，口唇略紫绀，血氧饱和度91%，血气分析：pH7.45、PO256.2 mmHg 、PCO224.8mmHg，冷凝集试验＜1：4，支原体抗体IgM阴性，3d后复查胸部CT示：肺部病灶明显进展，大片斑片状高密度影伴部分实变，内可见充气支气管，右侧少许胸腔积液（见图2B）。予以支气管镜检查气管镜下分泌物支原体DNA检测示阳性，结核菌涂片均阴性，予以加用左氧氟沙星针0.5g静脉滴注，1次/d，同时予以地塞米松针5mg静脉注射1次，患者体温恢复正常未再升高，复查肝肾功能：谷丙转氨酶82U/L、天冬氨酸43 U/L，血气分析pH7.39、PO271.5mmHg，继续予以治疗患者1周后出院，出院前复查血冷凝集1：64，支原体抗体IgM阳性，肺部CT示：病灶有所吸收，片状高密度影，各气管通畅，右侧少许胸腔积液较前减少。（见图2C）患者出院后2周随访肺部CT吸收完全。

图1 病例1患者治疗前、后肺部CT检查

图2 病例2患者治疗前、后肺部CT检查

图3 病例3患者治疗前、后肺部CT检查

病例3：患者女，28岁，因“外伤致右踝肿痛活动受限约6h”，拟诊“右外踝后踝骨折”于2017年3月5日收住入院。入院体检：T 37.4℃，R 17次/min，P 98次/min，BP 138/74mmHg，两肺野呼吸音清；心率 98次/min，入院后患者发热原因不明，追问病史患者在家中有发热、咳嗽病1周，一直自服用头孢类抗生素、抗感冒药物治疗，故考虑患者发热原因考虑肺部感染可能，行肺部CT检查示：右肺叶多发斑片状高密度影伴右肺胸腔内少量积液（见图3A）。入院后辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞计数均正常，CRP 62mg/L。血腺苷脱氨酶：20U/L、乳酸脱氢酶339U/L、肌酸激酶427U/L、谷丙转氨酶及谷草转氨酶均正常。治疗予以头孢呋辛针抗感染治疗，患者发热症状不见缓解，体温达39.1℃，呼吸急促，查血气分析pH7.42、PO259.40mmHg、PCO239.60mmHg，痰培养、血培养均阴性，痰找抗酸菌均阴性，结核抗体阴性，血肝肾功能检查示：丙氨酸转氨酶162U/L，天冬氨酸转移酶190U/L，遂转入呼吸科治疗，查血冷凝集1：512，肺炎支原体抗体阳性，考虑支原体肺炎予以左氧氟沙星针0.5静脉使用，加保肝降酶药物治疗，3d后复查血肝肾功能：丙氨酸转氨酶92U/L、天冬氨酸转移酶56U/L，左氧氟沙星针静脉使用1周后改为口服1周停药，4月5日复查冷凝集降至1：32。出院后2周随访CT示：肺部右下肺少许实变影（见图3B）。

2 讨论

文中3例患者均为青年群体，发病年龄均＜30岁，其中1例16岁女性为唐氏综合症患者，另外2例患者男、女各1例，年龄分别为29岁、28岁，既往身体健康。肺炎支原体肺炎诊断标准参照2010年中华医学会制定的《成人支原体肺炎诊治专家共识》［2］，重症肺炎诊断标准按照美国2007年美国胸科协会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）制订的《社区获得性肺炎治疗指南》中重症肺炎的定义诊断为重症肺炎成立，治疗过程中均未行气管插管术，1例行无创通气治疗2d，均治愈出院。诊治经过中3例血气分析提示1型呼吸功能衰竭，呼吸衰竭指数小于250，肺部CT平扫检查均有多肺叶受累情况，2例为双肺多发斑片影，伴有胸腔积液者2例，1例为单侧多肺叶受累并伴有胸腔积液，入院3天内肺部CT均提示进展明显。其中16岁患者病情更重，血气分析较其他2例呼吸衰竭明显，这提示年龄可能和机体对肺炎支原体感染的反应程度相关，查阅文献资料显示关于重症支原体肺炎儿童病例较多见于报道，而成人确极为少见，这可能和年龄相关，其具体机制尚不十分明确。

本资料中3例患者血CRP均明显升高，最高值达240mg/L，但随有效的抗生素及糖皮质激素使用后患者CRP值降低亦较明显，这与患者体温曲线变化基本一致。CRP是一种急性期反应蛋白，其指标高低可以反映炎症程度，炎症程度越高其值越大，CRP＞100mg/L时常提示机体炎症反应程度较重，日本学者Naoyuki Miyashita［3］总结13例成人重症支原体肺炎合并呼吸功能衰竭患者，其CRP平均值为273mg/L。Koichi Izumikawa［4］等回顾52例重症支原体肺炎其均值为191mg/L，CRP是衡量支原体肺炎患者炎症反应状态很好的指标，陶仲为教授［5］认为应以CRP值＞120及＜50mg/L作为衡量炎症轻重的标准，当CRP＞120mg/L提示机体炎症反应重，应积极使用糖皮质激素，以减轻全身炎症反应，当＜50mg/L患者体内炎症反映以抑炎为主，不再主张使用糖皮质激素，而处于50～120mg/L时酌情使用。作者认为在支原体肺炎其炎症反应机制和普通细菌感染有所区别，主要表现为不仅是病原菌本身对于宿主的损伤，更表现为支原体引发的免疫损伤，因此，当CRP＞100mg/L就应积极予以糖皮质激素使用，并在病程中严密观察体温及CRP的变化，同时在3例重症支原体肺炎的病情变化中发现反应患者病情最直观的体温变化情况随着血CRP值的明显下降，体温易恢复正常，呈明显的正相关。降钙素原（PCT）也是目前衡量机体感染后全身炎症反应的敏感指标，但本文3例患者中检测血PCT值均无明显升高，回顾文献［3，5］均未把检测PCT作为衡量成人支原体肺炎的炎症程度的指标，这可能与支原体肺炎的发生机制相关，由于肺炎支原体引发的炎症反应中自身免疫损伤占主要作用，故而主要在细菌感染、脓毒症等相关疾病中升高的PCT反而在支原体肺炎中升高不明显。胸部CT表现中2例患者出现双肺病变，2例患者中有大片实变影出现，2例出现胸腔积液，而且随着患者早期未能及时诊断用药患者病程中均出现肺部CT进展表现，回顾成人支原体肺炎的胸部CT表现，谭晔 等［6］统计45例成人支原体肺炎资料显示，最常见成人支原体肺炎肺部CT表现为毛玻璃样影12例，其次为斑片状小叶分布9例、气腔实变8例、树芽征9例，关于重症支原体肺部CT表现目前未见有临床研究统计，但结合儿童重症支原体肺炎及既往重症支原体肺炎文献的CT表现，胸腔积液、多肺叶浸润影或者累计大片实变跨多个肺叶表现时多提示为重症支原体肺炎。

回顾3例患者用药情况，入院后3d内及院外首诊就诊时均未使用有效的抗支原体药物，初始用药均经验性使用头孢菌素或者青霉素类药物，其中患者3在发病后1周一直自口服头孢类及感冒降温药物，且入院后1周内亦未使用有效的抗支原体药物，入院后病情均出现进展。Naoyuki Miyashita回顾重症支原体肺炎患者资料文献成人支原体肺炎进展为重症支原体肺炎52例，早期均未使用有效抗支原体抗生素，这与本文3例患者初始治疗用药情况一致。有效的抗支原体药物使用能够降低病菌量，减轻机体炎症反应，诊治经过中3名患者中除1例患者因年龄小于18周岁予以大环内酯类药物阿奇霉素静脉使用外，其2例均予以左氧氟沙星针静脉使用，随着大环内酯类药物的高耐药性的出现，我国成人社区获得性肺炎指南中指出，当疑似支原体肺炎感染治疗时，可以尽早使用氟喹诺酮类药物，然而在儿童患者中由于氟喹诺酮类药物的特点，现在大环内酯类药物仍作为首先药物，不过随着大环内酯类要物的非抗菌作用的深入研究，大环内酯类药物在支原体肺炎中的免疫调节作用日益受到重视。

关于成人支原体肺炎患者糖皮质激素的使用，很多研究显示支原体肺炎患者适当小剂量糖皮质激素使用有利于早期控制患者症状，缩短病程，主要基于肺炎支原体的免疫反应机制［7］：感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤，及支原体与人体某些组织如心、肺、肝、脑、肾、平滑肌等存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外的靶器官病变，出现相应症状。本资料中3例患者可以见到心肌酶学、肝脏转氨酶、尿常规等指标的异常变化，这符合支原体体液免疫致使多脏器损害的致病特点。糖皮质激素具有减轻炎症反应，降低血管渗透，抑制免疫反应的作用，因此在支原体肺炎患者中适当应用值得推荐，尤其是CRP＞100mg/L患者，韩国学者Sun Young Youd［8］等推荐关于糖皮质激素在儿童支原体肺炎中的使用计量及方法，一般认为1～3mg/kg（儿科患者）甲强龙短时间3～5d早期应用安全可行，关于成人重症支原体肺炎作者认为，地塞米松临床使用价格便宜半衰期长，在本文2例患者中予以小剂量地塞米松5mg经静脉单次使用配合合理抗支原体药物的使用患者体温及CRP短时间内下降满意，效果良好。

总之重症支原体肺炎在成人尤其是青壮年人群中并非罕见，由于早期诊断手段较少，易于漏诊、误诊，当临床高度疑诊支原体肺炎时及时行支气管镜检查镜下痰标本PCR检查可获得早期诊断，疾病病程中易并发出现肝、肾及心肌等多器官损伤，冷凝集试验及支原体抗体IgM变化是重要的诊断线索，早期进行有效的抗生素选择及联合应用小剂量糖皮质激素治疗疗效明显。

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［4］ Izumikawa Koichi, Izumikawa Kinichi, Takazono Takahiro, et al.Clinical features,risk factors and treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia:A review of the Japanese literature. Journal of Infection and Chemotherapy,2014,20(3):181-185.

［5］ 陶仲为.支原体重症性肺炎应用皮质激素的探讨.临床肺科杂志,2016,21(2):195-199.

［6］ 谭晔,潘纪戍,杨正汉.成人肺炎支原体肺炎的表现. 中华放射学杂志,2002,36(12):1112-1114.

［7］ Ken B Waites.New insights into the pathogenesis and detection of Mycoplasma pneumoniae infections. Future Microbiol, 2008,3(6):635-648.

［8］ You SY, Hyejeong J, Yang EA, et al.Effects of Methylprednisolone Pulse Therapy on Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children. Allergy Asthma Immunol Res, 2014,6(1):22-26.