桡动脉入路室间隔缺损封堵术初步临床应用

唐文栋，许旭东， 白 元，沈 健， 陈 峰，朱 霓， 秦永文，赵仙先

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是临床最常见先天性心脏病之一，主要治疗方法有经导管封堵和外科手术。经导管介入治疗相比外科手术创伤小、恢复快，现已成为继外科手术后另一有效方法［1］。目前VSD介入治疗手术主要经股动脉入路，而股动脉穿刺可能发生血管迷走反射、出血等并发症［2］；此外，患者伴发严重外周血管疾病、广泛股动脉钙化等可加重并发症发生。冠状动脉介入治疗中桡动脉入路已替代股动脉入路成为首选治疗途径，可有效降低出血等并发症［3］。本研究探讨经桡动脉联合股静脉入路行VSD介入治疗的可行性和有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

入选2017年6月至11月收治的11例先天性VSD患者。入选标准［4］：①年龄≥18岁或体重≥50 kg；②VSD位置处于经胸壁超声心动图（TTE）主动脉短轴切面9～12点方向；③最大缺损直径＜14mm。排除标准：①伴感染性心内膜炎；②伴有需外科干预的其它心脏畸形；③重度肺动脉高压伴双向分流；④有出血倾向、明显肝肾功能异常；⑤心功能不全不能耐受操作。共入选11例患者（嵴内型3例，膜周部8例，3例伴发膜部瘤），其中男5例，女6例；平均年龄（37.82±12.44）岁，平均体重（62.79±14.95）kg，TTE 显示平均 VSD 直径（5.87±1.91） mm（表 1）。

1.2 手术操作

常规消毒、铺巾，局部麻醉下穿刺右侧桡动脉和右侧股静脉，分别置入鞘管，给予肝素（100 U/kg）；经股静脉常规行右心导管检查，检测肺动脉及右心室压力；经右桡动脉插入5～6 F猪尾导管，逆行进入左心室，左前斜位45°、头位25°造影明确VSD形态、大小、位置及与瓣膜关系；常规升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流；交换6 F JR4.0冠状动脉造影导管或5 F TIG造影导管，插入超滑导丝经VSD处送至肺动脉或上腔静脉，用圈套器圈住导丝由股静脉拉出体外，建立桡动脉-左心室-VSD-右心室-右心房-股静脉轨道；从股静脉沿导丝插入输送鞘管至升主动脉并下压至左心室，采用保留导丝技术经输送鞘管将封堵器（上海形状记忆合金材料公司）送入左心室，释放封堵器左心室面，回撤鞘管、释放封堵器右心室面［5］，听诊心脏杂音消失和TTE判断封堵器位置良好、无残余分流、不影响各瓣膜功能后撤出导引导丝；复查左心室及升主动脉造影确认封堵器位置、有无残余分流及主动脉瓣返流后释放封堵器（图1），拔除股静脉鞘管及右桡动脉鞘管，8字缝合股静脉穿刺处［6］，桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺处，包扎止血。

表1 11例VSD患者经桡动脉封堵情况

1.3 随访

术后24 h，1、3、6个月对所有患者作心电图、TTE随访。记录有无封堵器残余漏、房室传导阻滞、瓣膜返流和桡动脉穿刺并发症（桡动脉痉挛、闭塞、血肿、动静脉瘘等）。

1.4 统计学处理

2 结果

图1 桡动脉入路介入封堵VSD过程影像

11例患者中10例术后即刻心脏杂音消失，TTE及左心室造影检查确认封堵成功。植入封堵器平均直径（7.50±3.60） mm，平均手术时间（47.20±5.45） min，平均透视时间（13.00±3.65） min，术后平均卧床时间（99.00±11.97） min（表 1）。1 例左心室造影示室间隔膜部瘤形成及缺损伴肌部VSD患者，先后在JR4.0、TIG多功能造影导管支撑下均无法将导丝通过缺损处，考虑缺损位置过高，遂放弃进一步尝试，转至外科行常规手术治疗；2例术中左心室复查造影中发生桡动脉痉挛，其中1例（患者4）换用5 F猪尾导管后顺利完成造影，1例（患者11）含服0.5mg硝酸甘油后缓解。10例患者随访1～6个月，平均（3.50±1.90）个月，均未发生封堵器脱落、残余分流、房室传导阻滞、主动脉瓣返流和桡动脉闭塞等并发症。

3 讨论

自 1988年 Lock等［7］首先应用 Rashkind封堵器治疗VSD以来，VSD介入治疗技术及器械不断发展。秦永文等［8］2002年报道采用自行研制的可回收镍钛合金封堵器闭合膜部VSD，现已广泛应用于临床。目前VSD介入治疗主要入路为股动脉联合股静脉［4］。股动脉具有血管内径大、穿刺容易、应用广泛、适用于各种介入器材的优点，但术后要求患者严格长时间卧床、易出现穿刺相关并发症（出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、血肿、股动脉血栓形成、神经损伤、血管迷走反射）。血管封闭器应用使股动脉穿刺后获有效止血，但仍要求患者严格卧床至少2 h，不适于严重心功能不全患者，同时费用相对较高。

本研究中采用经桡动脉联合股静脉入路行VSD介入治疗。相比股动脉，桡动脉入路具有诸多优势：①损伤小，血管并发症相对较低，且发生出血时桡动脉更易压迫止血；②明显缩短术后卧床时间，尤其适合心功能不全患者；③不必应用股动脉缝合器，医疗费用降低［9］。中国成人桡动脉平均直径为2.39mm，内径与6 F指引导管相当；桡动脉在手腕处位置浅表，该处无重要神经组织［10］。目前应用6 F指引导管几乎可完成所有冠状动脉复杂病变介入操作。借鉴经桡动脉入路冠状动脉介入治疗方法，本研究采用桡动脉入路行VSD封堵术，有以下体会：①导管、导丝通过缺损更容易；②过间隔导管无需事先塑形，过间隔相对容易；③将输送鞘管压送至左心室很容易；④结合股静脉8字缝合止血技术，可明显缩短卧床时间［6］。

由于桡动脉内径小于股动脉，经桡动脉入路介入操作有以下不足：①封堵器到位后，不能保留导丝行左心室造影［11］。若造影发现封堵器位置不好，需重新建立轨道，按前述方法完成手术。本研究中所有患者均未重新建立导丝轨道。②术中、术后可能发生桡动脉痉挛。本研究中2例患者术中左心室造影时发生桡动脉痉挛，遂将6 F猪尾导管换用5 F导管或含服硝酸甘油后顺利完成操作。麻醉不充分、患者疼痛紧张及反复穿刺等，均可能诱发桡动脉痉挛。避免桡动脉痉挛方法有解除患者紧张和焦虑，充分麻醉穿刺点，经鞘管注入硝酸甘油或维拉帕米，交换导管动作轻柔，以减少对血管刺激。③不适合儿童患者。④可能会遇到桡动脉解剖结构严重扭曲而改用股动脉入路。

总之，桡动脉联合股静脉入路介入治疗VSD具有可行性，可明显缩短患者术后卧床时间，减少股动脉穿刺引起的血管并发症，降低住院费用，减轻患者痛苦，且不增加操作难度，值得临床推广应用。

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