肝癌肝动脉化疗栓塞术后发生感染影响因素分析

姜敏霞， 陈旭高， 姚红响

原发性肝癌是很常见的恶性肿瘤，其早期临床症状不明显，多数患者明确诊断时，已失去手术指征。TACE手术具有微创小、可重复性强、疗效较好等特点，是肝癌非手术疗法中常用治疗方法［1］；但TACE术后会发生感染并发症，如肝脓肿、腹膜炎、败血症、胆囊炎等，发生率虽不高，但后果严重，不但增加患者住院时间和医疗费用，而且影响肝癌TACE治疗的疗效和患者生活质量。本研究回顾性分析386次TACE术后发生感染的比例及影响因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2016年1—12月在丽水市人民医院行TACE术，但排除：①在TACE术前1周内发生过感染的患者；②TACE合并其他手术同时进行；③围手术期使用过抗菌药物预防感染的病例。符合以上标准的TACE手术计386例次。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 采用回顾性分析方法，查阅患者病历资料，记录患者性别、年龄、既往TACE手术次数、术前1周内肝功能检测中血清总蛋白值、是否有腹水、既往有无肝癌切除或胆囊切除病史、术前有无肝癌破裂出血、入院前及住院期间是否有糖尿病诊断、既往是否有肝脓肿或TACE手术后发生感染病史、有无肝硬化或门脉高压、有无门静脉或腔静脉癌栓和本次TACE术后有无发生感染情况等。

1.2.2 TACE术后发生感染的判断标准 参照2001中华人民共和国卫生部颁发的《医院感染诊断标准》与《介入放射科抗菌药物使用指南》［2］，TACE术后30 d内发生的感染且与TACE术相关，如腹膜炎、急性胆囊炎、肝脓肿及血流感染等计为TACE术后发生感染病例，其它如TACE术后生发肺部感染、尿路感染等与TACE术无直接相关的感染不计入TACE术后发生感染病例。另外特别需注意TACE术后感染病例需排除单纯栓塞综合征患者［3］。

1.2.3 TACE术后发生感染风险因素分层与风险评分标准 极高危因素：多因素分析中显著相关的因素；高危因素：单因素分析中显著相关，但多因素分析中相关性不显著的因素；中危因素：在单因素分析中P≥0.05且≤0.06的因素；低危因素：虽然单因素分析中P＞0.06，但从感染发生率看仍有影响的因素。风险评分标准：极高危5分、高危3分、中危2分、低危1分。

1.3 统计分析

本次研究的数据用SPSS19统计软件进行分析，单因素分析根据理论数和总样本量要求分别采用Pearson卡方检验、连续性校正的卡方检验和Fisher检验，以P＜0.05为有统计学意义。并将单因素分析中P＜0.05项目带入Logistic回归进行多因素分析。

2 结果

2.1 TACE术后感染发生率及感染情况

386例次TACE手术发生术后感染共17例次，TACE术后感染发生率为4.4%。17例感染病例主要症状及实验室检查情况见表1。17例感染患者经第三代头孢、氧头孢烯类或酶复合制剂等抗菌药物治疗时间最长16 d，最短7 d后感染控制。

表1 17例感染病例主要症状及实验室检查情况

2.2 TACE术后发生感染的单因素分析

TACE术后发生感染的单因素分析显示，P＜0.05的因素有术前1周内血清总蛋白值最低值＜60 g/L、腹水、肝胆切除手术史或术前有肝癌破裂出血、肝脓肿史或既往TACE术后感染史；而性别、年龄、糖尿病、TACE次数、肝硬化或门脉高压、门静脉或腔静脉癌栓对TACE术后发生感染影响不显著。见表2。

2.3 TACE术后发生感染的多因素分析

将单因素分析中P＜0.05的4个因素术前1周内血清总蛋白值＜60 g/L、腹水、肝胆切除手术史或术前有肝癌破裂出血、肝脓肿史或既往TACE术后感染史带入Logistic回归模型，提示TACE术后发生感染与以下因素显著相关：腹水（P＝0.009）、肝胆切除手术史或术前有肝癌破裂出血（P＝0.014）、肝脓肿史或既往TACE术后感染史（P＜0.001）。见表3。

2.4 TACE术后发生感染风险因素分层与风险评分

根据单因素分析和多因素分析结果，对TACE术后发生感染的相关因素进行风险分层。将多因素分析中显著相关的3个因素，腹水、肝胆切除手术史或术前有肝癌破裂出血、肝脓肿史或既往TACE术后感染史定为极高危因素；术前1周内血清总蛋白值＜60 g/L在单因素分析中显著相关，但多因素分析中相关性不显著，定为高危因素；门静脉或腔静脉癌栓在单因素分析中P＝0.055，定为中危因素；男性、年龄＜65岁、TACE次数≥4、糖尿病、肝硬化或门脉高压定为低危因素。

表2 TACE术后发生感染相关因素的单因素分析及发生率

对各级风险因素赋值，极高危5分、高危3分、中危2分、低危1分。386例次TACE手术的发生感染的风险分值与感染发生率见表4，不同分值区间TACE术后的感染发生率有非常显著性差异。

3 讨论

本研究386例次TACE术后感染发生率为4.4%，与方欣等［4］报道的 4.67%相似，高于高峰等［5］报道的2.22%。本研究结果显示，腹水、肝胆手术史或术前有肝癌破裂出血、肝脓肿史或既往TACE术后感染史与TACE术后发生感染显著相关，且TACE术后感染高风险因素越多，感染发生率越高。

TACE可导致肝内胆管供血不足而坏死，使肝组织内的胆道致病菌更易通过坏死的胆管内皮侵入肝实质而引起肝脓肿［6-8］。 刘纪营等［9］报道 TACE术后发生 10例肝脓肿患者中 9例有肝脏外科手术、PTCD及射频治疗史。本研究也提示肝胆切除手术史是引起TACE术后感染的极高危因素，可能与肝胆切除手术易引起胆管损伤导致胆道致病菌感染有关。

表3 TACE术后发生感染的多因素分析

表4 386例TACE术后发生感染的风险分值与感染发生率

尽管未显示患者年龄与TACE术后感染存在显著相关性，本研究仍发现一定趋势，TACE术后感染发生率上年龄≥65岁患者较年龄＜65岁低（2.36%和5.41%），与感染风险评分一致（年龄＜65岁比年龄≥65岁，5.96比3.92）。这部分结果似乎与徐明洲等［10］报道年龄＞60岁患者术后感染率明显高于年龄＜60岁不一致，分析可能原因是年轻患者肝肿瘤恶性程度更高，病情更重。

本研究显示糖尿病和非糖尿病患者在TACE术后感染发生率上无显著性差异，分别为7.50%和4.05%。分析原因发现，本研究中糖尿病患者均规律给予降血糖药物治疗，大部分患者血糖水平控制良好，这提示与单纯有无糖尿病相比，血糖控制不佳才是影响TACE术后感染的因素。因此认为，糖尿病患者如需手术或进行一些特殊诊疗操作时，如血糖得到有效控制也不需考虑要预防使用抗菌药物，只有血糖得不到控制时才需考虑预防使用抗菌药物。

本研究建立了TACE术后感染风险评分系统，根据该评分系统，患者术前存在的感染高风险因素越多，风险评分越高，术后感染发生率也随之升高，可用于临床筛选感染高危患者。尤其是对于合并多种以上风险因素的患者，采用该系统可以更好预测术后感染发生率。笔者建议评分为10～14，考虑抗菌药物预防感染；评分≥15，予抗菌药物预防感染。

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