覆膜支架腔内介入治疗主髂动脉闭塞20例临床效果

倪其泓， 陈佳佺， 吕 磊， 郭相江， 张 岚， 叶 猛

慢性主髂动脉粥样硬化性闭塞是一种常见外周血管疾病。根据2007年泛大西洋学会联盟（TASC）治疗指南Ⅱ，主髂动脉阻塞A、B型首选血管腔内介入治疗，C、D 型建议旁路移植术治疗［1］。随着介入技术及材料的进步，目前认为对于全身情况较差的C、D型患者也可首先考虑腔内介入治疗［2-3］。但随着病变延长，传统裸支架易发生弥漫性内膜增生，导致支架内再狭窄，而覆膜支架可有效减少弥漫性内膜增生。本研究回顾性分析采用Viabahn覆膜支架治疗主髂动脉闭塞患者，评价术后一期通畅率和二期通畅率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年12月连续纳入上海仁济医院采用Viabahn覆膜支架（美国Gore公司）治疗的主髂动脉闭塞患者共20例。其中男14例，女6例；年龄 39～94 岁，平均（74±13）岁；Rutherford 临床症状分级Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ级4例；踝-肱指数（ABI）0.32±0.12；伴有高血压 17 例，糖尿病 12例，高脂血症8例，冠心病7例，脑梗死5例，肾功能不全2例；TASCⅡB型4例，C型7例，D型9例。

1.2 治疗方法

对单侧髂动脉闭塞，多采用对侧股动脉或左肱动脉入路，如果顺行开通失败可行患侧股动脉逆行穿刺，作双侧联合入路开通；对双侧病变，采用左肱动脉和一侧或双侧股动脉联合入路；对闭塞侧股动脉穿刺，选择21 G微穿刺针在路图或超声导引下穿刺，常规置入5～6 F鞘。

对导丝通过阻力较小，疑似有较新鲜血栓的主髂动脉病变，可先放置溶栓导管作局部灌注溶栓24～48 h（尿激酶3万～5万U/h，24 h总量不超过100万U），每6小时复查出凝血功能，根据纤维蛋白原情况作调整，血栓溶解后再进行后续治疗；如果导丝通过阻力大或经内膜下实现血管再通，考虑一期支架植入：选择4～5mm球囊作预扩张，根据近远端血管直径确定Viabhan支架直径，交换相应血管鞘，支架释放时需确保近远端锚定区血管正常，对累及髂外动脉远端病变，支架应完全覆盖病变至股总动脉，取同直径球囊进行充分后扩张；对病变累及髂动脉分叉，采用Kissing技术，以6 mm球囊双侧同时预扩张，双侧植入支架后球囊同时后扩张。

1.3 典型病例介绍

患者男，58岁，因“双下肢静息痛伴右足第4、5趾坏疽1个月”入院。左侧肱动脉穿刺置鞘造影示：双肾动脉水平下方腹主动脉及髂动脉全程闭塞（图1①）；21 G微穿刺针穿刺双侧股总动脉分别置鞘，顺逆结合开通腹主动脉及双侧髂动脉；肾动脉下方平行植入2枚7mm×150mm Viabahn支架（图1②），造影明确双侧股总动脉通畅，髂动脉支架远端至股总动脉分别植入6 mm×150mm Viabahn支架（图1③④），6 mm×100mm 对吻球囊后扩张（图 1⑤），复查造影示腹主动脉、双髂动脉及股总动脉通畅（图1⑥）。术后患者静息痛症状明显缓解，再行右足第4、5趾截趾清创。

1.4 术后随访

术后予以患者口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）双抗血小板治疗。 术后 3、6、12、24、36个月随访，结合体检、ABI指数及多普勒超声检查，必要时复查CT或血管造影。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件作统计学分析。术后一期、二期通畅率用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者均成功完成腔内介入治疗。其中顺行开通10例，逆行开通5例，顺逆行结合开通5例；采用Kissing技术6例，先行导管溶栓5例。术后患者症状均明显改善，术后平均ABI为（0.78±0.15）。4例下肢溃疡及坏疽患者均在血运重建、局部清创换药后好转，保肢率为100%。2例出现并发症（10%），其中1例支架植入后发生远端栓塞，经溶栓治疗后好转，另1例穿刺部位血肿，经保守治疗好转，无围手术期死亡。

20例患者均获随访至2017年3月，随访5～37个月，平均（17±10）个月，其中2例因心脑血管或肺部感染等其它疾病死亡。1例TASCⅡB型髂外动脉闭塞患者术后25个月后Viabahn支架远端股总动脉处发生边缘性狭窄，再次介入治疗球囊扩张后随访6个月仍保持通畅。所有患者术后一期通畅率为 95%（19/20），TASCⅡ B 型、C 型、D 型患者分别为3/4、7/7、9/9，各型间通畅率差异无统计学意义（P＝0.83）；二期通畅率为 100%（20/20）。

3 讨论

根据TASCⅡ治疗指南，主髂动脉闭塞A、B型病变推荐血管腔内介入治疗，C、D型病变推荐旁路移植术［1］。由于旁路移植术患者术后并发症发生率和围手术期死亡率明显高于腔内介入治疗，因此对全身情况较差的TASCⅡC、D型患者，也可首先考虑腔内介入治疗［2-3］。但如何保证远期通畅率，是腔内介入治疗始终面临的一大难题。

图1 典型病例血管腔内治疗过程

以往文献报道的主髂动脉闭塞介入治疗，绝大部分采用金属裸支架，而传统裸支架易发生弥漫性内膜增生，导致支架内再狭窄，术后1年、2年、5年一期通畅率分别为73%～95%、70%～91%、62%～83%，且通畅率随病变严重程度增加而降低［4-6］。与裸支架相比，覆膜支架可有效减少弥漫性内膜增生，从而提高腔内介入治疗远期通畅率［7］。这在股腘动脉硬化闭塞治疗中已被证实，但在主髂动脉闭塞治疗中尚缺乏较高级别循证医学依据；国外文献报道覆膜支架一期通畅率为91%［8］，本研究一期通畅率为95%，二期通畅率为100%，且不同病变程度患者通畅率差异无统计学意义。但本研究中未与裸支架作对照分析，具体疗效有待进一步临床随机对照试验或队列研究验证。

引起覆膜支架内再狭窄的原因与裸支架不同，往往由边缘性狭窄造成，因此为保证覆膜支架远期通畅率，在选择覆膜支架植入时应注意：①股总动脉直径＞5 mm；②锚定区血管正常。对股总动脉远端存在狭窄患者，可尝试在覆膜支架及股总动脉狭窄处作一期药物球囊扩张，有望进一步提升覆膜支架远期通畅率，具体疗效有待进一步随访结果。

此外，与裸支架相比，覆膜支架具有预防动脉穿孔破裂、腔内血栓脱落致远端栓塞等并发症优势。因此，对钙化明显、破裂风险较大、伴发血栓形成患者，可优先考虑覆膜支架［9］。但覆膜支架存在影响侧支循环、价格昂贵等缺点，尤其是对髂内动脉尚存患者，覆膜支架覆盖双侧髂内动脉可能造成盆底缺血，此时仍可考虑采用裸支架。

综上所述，覆膜支架腔内介入治疗主髂动脉闭塞具有良好临床疗效，其远期疗效还有待大样本随访研究。

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