某院实施静配医嘱审核服务的效果及成因分析

周利军+沈绍清+吴斯宇

[摘要] 目的 了解某院实施医嘱审核服务的效果，分析问题成因，促进临床合理用药，并为循证药学的研究提供参考依据。 方法 对我院静脉药物配置中心2016年11月～2017年3月审核发现的不合理用药医嘱进行统计分析，并随访后续不良事件发生情况。 结果 共审核医嘱69 046条，其中不合理用药医嘱1519条，包括溶媒选择不适宜、载体量不适宜、给药剂量不适宜、给药途径不适宜、配伍禁忌等，占总医嘱的2.20%。在追踪的230条不合理医嘱中，未发现不良事件发生。 结论 目前我院整体用药相对合理，但仍存在部分不合理用药现象，应进一步加强药师对医嘱的审核能力和干预力度，同时应深入对部分超说明书用药情况的合理性思考。

[關键词] 静脉配置中心，医嘱审核，不合理医嘱，不良事件

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0176-05

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of prescription checking， analyze the causes of problems and promote the rational medication in clinic， so as to provide references for the research of evidence-based pharmacy. Methods From November 2016 to March 2017， irrational drug use from pharmacy intravenous admixture service during the prescription checking were analyzed and the adverse events were followed up. Results A total of 1519 irrational medication orders， including improper solvent selection， inappropriate dosage and route of medication， incompatibility and so on， accounted for 2.2% in totally 69 046 medication orders. There was no adverse events occurred in 230 irrational medication orders. Conclusion The overall drug use in the hospital is relatively resonable， but some irrational drug use phenomenon still exist. It is necessary to further strengthen the apothecarys′ ability to review the medication orders and intervention should be further enforced. Meanwhile， partial off-label drug use should be deeply and rationally reflected.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service； Reviews of medication orders； Irrational medication orders； Adverse events

随着我国医疗系统改革的深入，医学模式也从以疾病为中心的传统生物医学模式逐渐过渡到以患者为中心的生物—心理—社会医学模式，与此同时，我国医院药学服务也发生了以下转变：从简单的调配药品转变成复杂的药学服务；从单纯的药房走向病房；从普通的用药转变成更加人性化的个体化用药[1]。在临床用药过程中，确保患者安全、有效、经济，是全体医务人员的基本要求。作为药学服务的一种新模式[2]，静脉药物集中配置（PIVAS）应运而生，其是在符合《药品生产质量管理规范》（GMP）标准，依据药物特性设计的洁净条件下，由受过专门培训的药学技术人员（包括护理人员），严格按照操作程序进行全肠外营养液体、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药配置。其中医嘱审核是减少用药错误、保证用药安全、提高医疗质量的重要环节[3]。为探讨药学服务的新模式，分析解放军总医院海南分院（以下简称“我院”）住院药房推行医嘱审核的效果，对我院2016年11月～2017年3月住院药师审核并记录的不合理医嘱进行整理、归纳以及系统分析，并对当前医嘱审核服务中的不足之处进行思考，以提升药学服务质量。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2016年11月～2017年3月我院PIVAS执行的69046条配液医嘱。

1.2 方法

参照药品说明书、静脉药物配置书籍、《新编药物学》《临床常见不合理用药》及相关文献等对病区静脉用药医嘱进行审核，审核要素包括：适应证合理性、给药途径合理性、药物剂量合理性、溶媒选择合理性（包括种类、载体量等）、给药频次合理性、配伍合理性、联合用药合理性等。对于不合理医嘱通过书面联络信及电话方式与开单医生沟通与干预，并随访后续不良事件发生情况。见图1。

1.3 统计学方法

将审核、干预及随访结果进行整理，通过Excel表格进行统计分析。计数资料采用百分率表示。

2 结果与分析

2.1 不合理医嘱科室分布endprint

2016年11月～2017年3月，我院住院药房69 046条静脉用药医嘱中，共审查出1519条不合理医嘱，占我院静脉医嘱总医嘱数的2.20%。不合理医嘱科室分布。见表1。

2.2 不合理医嘱类型及分布

出现的主要错误医嘱类型：溶媒选择不适宜、载体量不适宜、给药剂量不适宜、给药途径不适宜，配伍禁忌、其他不适宜情况等。见表2、图2。

2.3 沟通无效的不合理医嘱不良事件发生率

对沟通后医生坚持执行的医嘱进行了不良事件情况的随访（随访患者的年龄为5～80岁，男∶女=3∶2，平均用药12 d），共随访230条医嘱，结果尚未发现不良事件的发生。见表3。

3 讨论

我院2016年11～2017年3月不合理医嘱比例为2.2%，高于文献报道的0.9%～0.2%[4-6]。通过对不合理医嘱进行统计分析，发现如下几个问题：①从各科室不合理医嘱率排名看，外科普遍高于内科，这可能与内外科诊疗特点有关，如内科偏重于药物治疗，而外科更注重于手术治疗，故外科对合理用药的掌握水平相对低于内科。另外，通过药师与医师电话沟通发现，外科习惯性、套餐性医嘱较多见[7]，这也可能是外科不合理医嘱率普遍高于内科的原因。②2016年11月～2017年2月医嘱量逐月增加，不合理医嘱比例也随之上升，这与医疗旺季逐渐深入，住院患者数不断增多，医疗工作强度增加，导致医嘱开具等细节工作质量下降有关系，而3月份总医嘱量虽然继续升高，但不合理医嘱率并未上升，这可能与不合理医嘱问题更加凸显后，药师加强了同医师的电话沟通有关。③我院不合理医嘱类型中最多的是其他类，主要为医嘱下达不规范、处方录入错误等人为不合理医嘱。

本调查结果显示，不合理医嘱中第二大类是溶媒选择不适宜。溶媒作为一种输液载体，自身也具有一定的化学性质，在配置静脉药物过程中，溶媒的选择十分重要。在选用溶媒上，如果选择不适宜，会影响药物的稳定性和疗效，同时还存在用药的安全隐患。常见情况：①转化糖电解质注射液+12种复合维生素。转化糖电解质注射液制剂成分复杂，大多含有K+、Na+、Mg2+等多种离子，而这些“金属离子”对化学反应有催化作用。静脉滴注时，由于输注速度较慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，此时液体颜色可能不一定改变，肉眼不易察觉，潜在危害很大；也可能发生盐析作用，使得部分药物沉淀析出，产生白色絮状物等溶液混浊现象，影响用药安全[8]。②多烯磷脂酰胆碱注射液+0.9%氯化钠注射液250 mL。多烯磷脂酰胆碱注射液用5%葡萄糖注射液稀释后输液澄清、稳定，pH值为7.65，而用0.9%氯化钠注射液稀释约3 min输液瓶内即产生微量白色混浊，pH值为7.36，混浊液经滤纸过滤仍不澄清。因此，多烯磷脂酰胆碱注射液静脉滴注时不能用氯化钠注射液稀释[9]。在审核时虽只发现两份医嘱，但应予以高度重视。③葡萄糖酸钙注射液+0.9%氯化钠注射液。葡萄糖酸钙注射液说明书示“用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射”。

调查结果中，占比第三的载体量不适宜情况时有发生，溶媒劑量过小可能造成药物溶液浓度过高，对血管的刺激增大，出现毒副作用的概率增高，而且还可能析出不溶性沉淀物、微小结晶等堵塞血管。这类药物如注射用纤溶酶、亚胺培南西司他丁等。而溶媒剂量过大，则使输液过程延长，某些药物容易在输注过程中发生降解，降低疗效[10]。因此载体量过低或过高，都会影响药物使用的安全性与合理性，无法达到用药目的。如：①注射用兰索拉唑+0.9%氯化钠注射液250 mL（说明书规定用100 mL 0.9%氯化钠注射液溶解）。兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等质子泵抑制剂均为碱性药物。注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠使用250 mL或500 mL载体作溶媒后pH值降低，增加了溶液的不稳定性，且滴注时间延长更容易使液体变色，应采用100 mL 0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释，并应在20～30 min内滴注完毕[11]。②丙氨酰谷氨酰胺1支+转化糖注射液50 g。丙氨酰谷氨酰胺为一种高浓度溶液，不可直接输注，丙氨酰谷氨酰胺注射液与电解质不相溶，不可直接输注，须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合后一起输注[12]；注射用两性霉素B 60 mg用5%葡萄糖注射液500 mL稀释后浓度过高。两性霉素B说明书中要求静脉用药时，滴注液的药物最高浓度不超过10 mg/100 mL，故应用600 ml溶媒稀释，否则易发生毒副作用。

所谓给药剂量不适宜即给药剂量过大或过小，不论哪种情况都会影响药物使用的安全性。临床对给药剂量的范围有严格限制，剂量过大不仅浪费医药资源还会因血药浓度升高太快而出现毒副作用，超过极量时还可导致死亡，而剂量太小起不到治疗作用。我院审方中发现的不合理医嘱举例：①0.9%氯化钠100 mL+注射用艾司奥美拉唑钠40 mg，3次/d。一般用法是，当静脉滴注时，本品40 mg，建议每日给药1次，或每12 h给药1次，且通常应短期用药。给药频次过多，可能会产生代谢紊乱、神经系统异常等不良反应。②盐酸帕洛诺司琼注射液0.5 mg/次，1次/d。说明书中示该药的推荐剂量为0.25 mg，国内外临床研究中提到[13]，若过量使用，会导致头痛、严重便秘、心血管系统等不良反应。③酚磺乙胺2 g/次，1次/d。说明书中示该药的用法用量为0.25～0.75 g/次，2～3次/d。酚磺乙胺注射液半衰期为4～6 h，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，否则无法满足用药目的，并且极易出现恶心、头痛以及过敏性休克等不良反应。

配伍禁忌，两种以上药物混合使用时，可能发生相互作用，出现药物中和、水解、破坏失效等理化效应，主要表现为发生浑浊、沉淀、产生气体及变色。虽然出现相对较少，但是一旦出现，可导致治疗作用减弱或增强甚至毒副作用增强，引起不良反应。因此，静配医嘱中应避免不当配伍出现[14]。如：①小儿电解质补给注射液+碳酸氢钠注射液（回音必）。碳酸氢钠注射液为碱性药物，在pH 3.2～5.5的5%葡萄糖注射液中易分解为二氧化碳和水，不宜配伍[15]。小儿电解质补给注射液中含有葡萄糖，因此应避免将两种药物置于同一容器，否则导致效价降低，应分别给药。②注射用头孢曲松钠+注射用复合辅酶。复合辅酶辅料中含葡萄糖酸钙，与头孢曲松钠反应出现沉淀[16]。因此注射用头孢曲松钠与注射用复合辅酶不应配伍使用。endprint

自2017年2月底起，药师重点对重现率较高的不合理医嘱进行了电话干预，并对医师反馈的结果整理如下：①对正确的溶媒、剂量、载体量等未掌握；②未收到联络信；③习惯用药、套餐医嘱用药。对于前两种情形，通过电话沟通，医师基本都能接受和采纳，并及时更改医嘱。对于第3种情况，即使药师将不合理原因甚至可能发生的不良事件告知医生，但医师仍未采纳，药师对此种不合理医嘱进行了不良事件发生情况的跟踪随访。最终，药师跟踪了230条不合理医嘱，但均未发现不良事件发生，由此，我们思考可能的原因如下：①样本量不足；②药物与药物或者药物与食物相互作用[17]，消除了该药可能的不良事件；③机体的代偿能力掩盖了不良事件的症状[18]。另一方面，目前部分药品说明书质量参差不齐或前期研究不够完善，以致说明书内容表述不够详尽，如注射用复合辅酶说明书示尚不明确与其他药物的相互作用。还有一些药物，说明书中只列出可用溶媒，但并未标明不适宜溶媒，这并不代表就只能用说明书上记载的单一溶媒。据调查显示[19]，许多药品说明书的纸质、大小、格式的排版无统一规范，有的甚至没有核准和修改日期，致使说明书的修订及新规定的内容缺失。

目前通过静配医嘱审核服务，我院用药整体相对合理，但仍存在部分不合理现象。通过以上分析，笔者思考：①药师应积极收集学习药品说明书和相关文献，了解有关配伍和药物相互作用，以便为审核医嘱时提供更多的依据；②药师也应为护士提供合理用药知识，并将需要特殊保存、输注等注意事项汇总，及时通知临床；③药师发现不合理医嘱问题后，应在第一时间通过信息平台或电话及时与下达医嘱的临床医生进行沟通，真正了解医生的用药意图和患者的实际情况，提出修改意见，从源头上杜绝不合理医嘱的执行，保证患者用药安全，提高输液质量[20-22]；④积极开展药物流行病学和循证药学研究，进一步明确现有药品说明书中表述不够详尽的问题，为药品说明书的更新、完善提供科学依据。

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（收稿日期：2017-10-18 本文编辑：王 娟）endprint