儿童皮肤浆细胞增生症一例

骆彦霏 施仲香 周桂芝 刘华绪

临床资料患儿，女，8岁。因股部暗褐色斑块4年，于2017年1月来我院就诊。4年前，无明显诱因右股部内侧出现一蚕豆大红褐色斑块，无自觉症状，皮损渐增大至直径约4 cm的斑块。曾在当地外用多种药膏治疗，效果欠佳。现为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者自发病以来神智清、精神可，饮食及睡眠如常。

既往体健，否认系统疾病史，否认传染病史，否认药物及食物过敏史，否认家族其他人有类似病史，否认家族遗传病史。

体格检查：一般情况良好，发育正常，营养中等，体型匀称，全身浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查无异常。皮肤科查体：右股部内侧可见4 cm×5 cm的暗褐色斑块，边界清楚，无压痛触痛，稍有浸润感，表面光滑，表面未见明显鳞屑，左股部内侧可见多条暗红色膨胀纹(图1a)。

实验室检查：血常规、肝肾功能未见明显异常。单纯疱疹病毒：HSV-1 IgG 阳性，HSV-1 IgM 阳性, HSV-2 IgG 阴性，HSV-2 IgM 阴性。血清蛋白电泳：白蛋白70.8%(59.8%～72.4%)；α1球蛋白2.2%(1.0～3.2%)；α2球蛋白8.4%(7.4%～12.6%)；β球蛋白8.2%(7.5%～12.9%)；γ球蛋白10.4%(8.0%～15.8%)。患者行病理检查，取病理结果时查体可见原有皮损颜色较前暗，浸润较前略减轻(图1b)。右股内侧组织病理示：表皮角化过度，棘层轻度增厚，真皮浅层较多浆细胞、淋巴细胞浸润。结合临床倾向皮肤浆细胞增多症(图2a、2b)。免疫组化：CD3(+)、CD5(+)、CD20(+)，CD38浆细胞(+)，Kappa、Lambda呈多克隆表达(图3、4)，CD21(-)、Bcl-6(-),Bcl-2散在(+)、Ki67阳性细胞约20%。结合患儿临床表现、病史及病理等相关辅助检查，诊断为皮肤浆细胞增生症。 治疗给予甲泼尼龙8 mg日1次，白芍总苷胶囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司软膏。1个月后来我院复诊，皮疹较前缩小，浸润较前减轻。复查血常规、肝肾功能未见明显异常。给予甲泼尼龙6 mg日1次，白芍总苷胶囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司软膏。治疗2月后再次来我院复诊，皮疹较前明显缩小，颜色明显变暗，浸润明显减轻。给予白芍总苷胶囊 0.3 g日3次，外用0.1%他克莫司软膏乳膏。

图1 1a右股部内侧可见4 cm×5 cm的暗褐色斑块，边界清楚，稍有浸润感，表面光滑，未见明显鳞屑。1b原有皮损颜色较前暗，浸润较前略减轻图2 2a、2b表皮角化过度，棘层轻度增厚，真皮浅层较多浆细胞、淋巴细胞浸润(HE，×40；×200)

图3、4 真皮浅中层血管周围浆细胞胞浆Kappa、Lambda呈多克隆表达(SP染色，×100)

讨论皮肤浆细胞增生症( cutaneous plasmacytosis，CP) 是一种特发性多克隆成熟浆细胞增生的慢性疾病，临床特点为皮肤损害、高丙种球蛋白血症，可有浅表淋巴结受累[1]。1976年Yashiro首次描述并报道了原发性皮肤浆细胞增多症。1986年Watanabe等[2]将累及两个或者两个以上器官，同时伴有多克隆高丙球蛋白血症称为系统性浆细胞增多症(systemic plasmacytosis，SP)。该病主要好发于亚洲人，尤其是日本人[3]，可能与环境及遗传因素相关，欧美国家罕见，男女比例1∶0.6[4]，中老年人发病率高。目前该病的病因及发病机制不明，有报道IL-6(白介素6)及HHV-8(人类疱疹病毒8)可能与本病有关，但其机制尚不明确[5]。 Kodama A等认为IL-6可诱导B淋巴细胞增生和浆细胞分化及免疫球蛋白的产生是主要发病机制[6]。IL-6 增加多是由HHV-8感染细胞造成的，但实验室检查常检测不到HHV-8[5]。组织病理学上，皮损以浅表和深部血管周围致密的多克隆成熟浆细胞浸润为主，细胞无明显异型性，同时可伴有淋巴细胞和组织细胞浸润，免疫组化示Kappa及Lambda均阳性，此外成熟浆细胞CD138、CD38和CD79a也可呈阳性表达[7]。国内学者赵天恩于2008年提出CP的诊断标准为：①多发性红褐色斑块、结节、斑片，常见于躯干和四肢，病程一般较缓慢，多无明显自觉症状；②伴或不伴有高γ球蛋白血症；③典型的组织病理学特点为浅表和深部血管周围密集的多克隆成熟浆细胞浸润，同时可伴有淋巴细胞等炎细胞浸润；④免疫组化检查为浆细胞Kappa及Lambda均阳性⑤排除其他原因如HHV-8、EB病毒感染等因素。SP 的诊断标准除CP 的诊断标准外，尚有2个或2个以上内脏器官由浆细胞浸润所致病变[8]。该病常需要与以下疾病相鉴别：皮肤浆细胞瘤、边缘带细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞白血病、浆细胞棘皮瘤、二期梅毒、皮肤Rosai-Dorfman病、鼻硬结病、IgG4相关疾病等，这些疾病可通过其临床表现及组织病理特点鉴别[9,10]。本病目前尚无特效的治疗方案，目前已报道的治疗方案有：①系统应用、外用或皮损内注射小剂量糖皮质激素，有个别治愈案例报道[11]，但Wagner等[3]报道3例口服糖皮质激素30～40 mg治疗8周无效；②外用他克莫司、吡美莫司， Hafner C等报道1例应用吡美莫司治疗后临床表现及组织病理明显缓解[12]；③应用免疫抑制剂或生物制剂，如沙利度胺、利妥昔单抗等，Fang等报道1例应用沙利度胺75 mg/d，口服4月后皮损明显消退，考虑可能与拮抗IL-6 功能有关[13]；④其他还有光动力、局部补骨脂素长波紫外线(PUVA)照射、中波紫外线(UVB)照射、放疗、染料激光等治疗[3,7,14-17]。本例患儿临床表现为右股部内侧可见4 cm×5 cm的暗褐色斑块，无压痛触痛，稍有浸润感，表面光滑，慢性病程，该患儿未伴有高γ球蛋白血症，组织病理以真皮浅层以多克隆成熟浆细胞浸润为主，未见异型性细胞，无系统性损害，可除外SP，患儿及家长否认感染病史，可除外原发性或继发性皮肤浆细胞瘤，诊断皮肤浆细胞增生症明确。考虑该患者年龄较小，处于生长发育的关键时期，给予甲泼尼龙8 mg日1次(逐渐减量)，白芍总苷胶囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司软膏，治疗2月后，患儿皮损较前明显缩小，浸润明显减轻，后嘱停用糖皮质激素，继续口服白芍总苷胶囊0.3 g日3次，外用0.1%他克莫司软膏。目前该患儿还在门诊随访中。该病多为中老年人发病，儿童发病目前国内尚无报道。本病大多数呈慢性良性病程，一般无自愈倾向，预后较好，但部分病例侵袭性进展，可发展为淋巴瘤，甚至死亡，死亡原因常为白血病、肺炎及肾功能衰竭等。

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