Ⅱb ～ Ⅲ期食管癌术后放疗与序贯放化疗的临床效果观察

林 佳 庄梅生 王继宇

广东省揭阳市人民医院放疗科，广东揭阳 522000

食管癌为我国恶性肿瘤中较为常见的一种，尤其在我国黄河流域的河南、山西、广东等省份[1]。治疗上建议手术治疗为主，术后结合化学药物治疗，放射治疗，同时针对失去手术治疗机会者，化疗联合放疗是本病治疗十分有效的手段[2]。三维适形放疗（3D-CRT），能获得较好的治疗效果，针对肿瘤细胞进行放射性照射后[3]，有效的固定照射野调强及输出剂量，促使放疗剂量有效的分布于肿瘤部位，从而提高治疗效率，改善患者预后。但仍有部分肿瘤细胞不能得到有效杀灭，刺激结合全身化疗，对于提高肿瘤治疗效果更佳。本研究针对Ⅱb～Ⅲ期食管癌在实施手术后单纯放疗与序贯放化疗疗效比较，取得一定临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月～2016年6月本院收治的Ⅱb ～Ⅲ期食管癌术后患者80例，所有患者均通过术后病理组织活检确诊，排除存在其他部位恶性肿瘤者、心肺肝肾功能不全者、对使用药物过敏者、机体免疫功能障碍者、全身感染者、入组前3个月实施化疗者、入组前3个月实施放射治疗者及拒绝签字入组者。按照随机数字表法分为两组，均为40例。观察组男25例，女15例，年龄40～75岁，平均（60.5±3.1）岁，进行性吞咽困难时间：1～12个月，平均（6.0±0.1）个月，确诊食管癌时间1～6个月，平均（4.1±0.3）个月，TNM（AJCC标准）分期：Ⅱb期25例，Ⅲ期15例。对照组男26例，女14例，年龄40～75岁，平均（60.6±3.0）岁，进行性吞咽困难时间：1～12个月，平均（6.1±0.1）个月，确诊食管癌时间1～6个月，平均（4.2±0.3）个月，TNM（AJCC标准）分期：Ⅱb期26例，Ⅲ期14例，两组性别、年龄、进行性吞咽困难时间、确诊食管癌时间及TNM分期等比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

对照组实施术后单纯放射治疗，观察组实施术后序贯放化疗，具体放疗方法：均实施三维适形放疗，先对入组者行热塑体模制定与固定，随后行多层螺旋CT扫描，并对病症拟放射治疗部位进行模拟定位，其中CT扫描的层厚设定为3～5mm，并将CT扫描后获得的图像传输进入数字化处理系统进行三维重建，结合西门子公司三维适形放疗系统进行放射治疗靶区设定的勾画，在进行靶区勾画时结合治疗前纤维食管镜等对治疗部位和肿瘤大小进行策划，并以纵隔内肿大淋巴结为靶区勾画范围，并定义为大体肿瘤体积（靶区），CTV包括瘤床+高危淋巴引流区，胸上段病变CTV上界为环甲膜，下界为隆突下2～3cm；胸中段病CTV上界为胸1椎体上缘，下界为瘤床下2～3cm；胸下段病变CTV上界为胸1椎体上缘，下界为胃左区。处方剂量为95%PTV50 Gy，行R1～R2手术者可对术后残存肿瘤局部加量，加量计量为10Gy，采用常规分割2Gy/次，5次/周。观察组序贯化学治疗以顺铂为基础方案：均在放疗结束后实施，药物为多西他赛（福安药业集团宁波天衡制药有限公司，H20093271）75mg/（m2·dL），顺铂（齐鲁制药有限公司，H37021362）75mg/（m2·dL） [或紫杉醇（四川协力制药有限公司，H20073913）150mg/（m2·dL），顺铂（齐鲁制药有限公司，H37021362）75mg/（m2·dL）]，每例患者至少完成2个化疗周期，每周评价治疗效果，最多者不超过6个化疗周期。

1.3 观察指标

统计两组临床治疗效果和治疗前后患者生活质量变化情况。包括两组患者的不良反应发生率、总生存率（OS）、无疾病生存率（DFS）、局部无复发生存率（LRFS）及无远处转移生存率（DMFS）。

1.4 评定标准

恶性肿瘤（实体恶性肿瘤）临床治疗效果分级[4]：疾病进展期（PD）为治疗后恶性肿瘤其病灶体积相对治疗前增大在20%以上，或出现新肿瘤增殖病灶；疾病稳定期（SD）为治疗后恶性肿瘤其病灶体积相对治疗前有所缩小但在30%内；部分缓解期（PR）为治疗后恶性肿瘤其病灶体积相对治疗前显著缩小，体积在30%以上，同时随访30d无变化；完全缓解其（CR）为治疗后恶性肿瘤病灶经影像学检查完全消失，同时随访30d未见新发恶性病灶的出现，血液生化检查提示血清肿瘤标志物恢复正常，且持续时间超过30d，有效率为CR与PR之和。机体免疫功能检测指标主要包括：IgM、IgG、IgA三者，检测方法为ELISA法，IgG正常范围为23.6～9.6mg/L，IgM正常范围为3.05～3.85mg/L，IgA正常范围为3.14～4.66mg/L；生活质量评价按照诺丁汉健康生活质量评分标准进行[5]，评定与生活质量相关的6大部分相关得分，总分设定为100分，得分越高说明生活质量越差。

1.5 统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以（x±s）表示，使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后机体免疫球蛋白水平变化比较

治疗前两组免疫球蛋白相关指标IgM、IgG、IgA等水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组IgM、IgG、IgA水平均显著高于治疗前（t=33.624，25.255和 60.326，P ＜ 0.05），且高于治疗后对照组（t=31.455，23.769和59.973，P＜0.05）。见表1。

2.2 两组临床治疗效果比较

观察组有效率为52.5%，显著高于对照组的20.0%（χ2=19.771，P=0.000）。见表 2。

2.3 两组治疗前后生活质量比较

治疗前两组生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组生活质量评分显著优于治疗前及治疗后对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组治疗前后机体免疫球蛋白水平变化比较（x ± s ，mg/L）

表2 两组临床治疗效果比较[n（%）]

表3 两组治疗前后生活质量比较（x ± s，分）

2.4 两组出现的不良反应比较

两组出现的不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组出现的不良反应比较[n（%）]

2.5 两组1年总生存率、无疾病生存率、局部无复发生存率及无远处转移生存率比较

观察组1年总生存率、无疾病生存率、局部无复发生存率及无远处转移生存率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组1年总生存率、无疾病生存率、局部无复发生存率及无远处转移生存率比较[n（%）]

3 讨论

流行病学调查结果提示，食管癌在我国其发病率、致残率和致死率均稳居世界首位[5]，尤其是中原地区的河南中部及山西部分地区。食管癌发病相对隐匿，目前尚缺乏早期特异性诊断手段[6-7]，临床上主要以进行性吞咽困难为多见，治疗上首选手术切除，并于术后结合相应的化学疗法、放射治疗和生物免疫治疗等，达到延长患者生存时间、提高患者生活质量的目的[8]。食管癌，尤其Ⅱb ～Ⅲ期的中晚期食管癌，被认为是目前放射治疗的主要适应疾病之一[9]，并以三维适形放疗为主要治疗手段，通过三维适行放疗，可有效的杀灭肿瘤细胞，减少其增殖速率，提高临床治疗效果，改善患者生存质量[10]。但对于中晚期，如本研究选择的Ⅱb ～Ⅲ期食管癌者，效果有限，故本研究将其进行序贯化放疗。

本研究观察组实施序贯化放射治疗，相对于单纯放疗的对照组，针对两组治疗前后机体免疫球蛋白水平变化对比发现，治疗后，观察组IgM、IgG、IgA水平均显著高于治疗前，且高于治疗后对照组。提示行序贯化放疗，能有效的改善患者机体体液免疫功能，提高患者免疫力。通过放射治疗有效的抑制了食管癌肿瘤细胞的增殖，并抑制肿瘤细胞远处浸润[11]。通过三维适形放疗提高患者治疗效果，且不良反应少[12]，患者耐受度高，有效的提高了治疗依从性[13]，尤其对于高位食管癌患者，显著减少了放射性肺炎的发生及对纵膈及其周围重要器官组织的放射影响[14]，关键是减少了对脊髓造血微环境的影响，继而提高粒细胞集落刺激因子水平，改善骨髓造成干细胞功能，促进并维持外周血免疫细胞数量与功能[15]，从而提高机体免疫能力。故患者接受化疗的耐受度更高，通过全身药物治疗，有效杀灭血液中携带的肿瘤细胞，进而提高患者临床治疗效果。另外针对两组临床治疗效果研究发现，观察组有效率为52.5%，显著高于对照组的20.0%。说明针对中晚期食管癌患者行化疗序贯三维适形放疗，对提高临床治疗效果有重要价值。针对两组治疗前后生活质量比较发现，治疗后观察组生活质量评分显著优于治疗前及治疗后对照组。最后针对两组出现的不良反应和1年总生存率、无疾病生存率、局部无复发生存率及无远处转移生存率比较发现，两组出现的不良反应比较差异无统计学意义，另外观察组1年总生存率、无疾病生存率、局部无复发生存率及无远处转移生存率均显著高于对照组。进一步证实针对中晚期食管癌患者行序贯化放疗，在提高患者治疗期间生活质量上有积极意义，且能显著延长患者生存时间。

食管癌的放射治疗具有十分丰富的临床应用经验及基础研究理基础[16]，鉴于中晚期食管癌单纯放疗后其恶性肿瘤细胞存在加速再增殖期理论[17]，尤其不利于远隔器官的转移病灶控制。故对于单纯放疗治疗的中晚期食管癌患者一般建议行同时或序贯化放疗，以更好地抑制肿瘤细胞后期加速再增殖[18]，提高临床治疗效果。

综上所述，针对术后中晚期食管癌患者，同期放化疗或序贯化放疗能有效的改善局部症状，提高临床治疗效果，改善患者生活质量。

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