支架术后不能高枕无忧

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

自1977年9月16日Gruentzing成功地应用他所设计的导管做了人类历史上第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），从此开创了人类介入治疗的新纪元。PTCA是采用经股动脉（或上肢动脉如桡动脉）穿刺方法，将球囊导管沿动脉插入到冠状动脉狭窄部位，凭借球囊扩张力使狭窄的冠状动脉管腔扩大，从而改善了冠状动脉供血。PTCA以治疗冠状动脉狭窄性病变，在一定程度上缓解了患者的心绞痛症状，但单纯球囊扩张的主要局限性是由于血管的弹性回缩、血管负性重塑、平滑肌细胞增生所致的血管再狭窄问题，导致PTCA术后6个月内，再狭窄发生率高达30%～50%，严重限制了PTCA的进一步发展。此外，PTCA还存在较多潜在的危险因素，如出现冠状动脉夹层撕裂，甚至急性闭塞，导致急性心肌梗死发生及冠状动脉旁路移植术（CABG）的需求增多。为解决PTCA术后再狭窄及其并发症的发生，经数十余年此项技术及器械的不断改进和完善以及临床经验的积累，该项技术发展迅速，冠状动脉内支架术、冠状动脉内斑块旋磨术和旋切术、冠状动脉激光成形术、超声冠状动脉成形术、自灌注球囊导管等新的介入技术的开展，尤其是支架的应用，有效地解决了PTCA术后再狭窄及其并发症的发生，开创了心脏治疗学的新纪元。目前以PTCA和支架术为主的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗效果好、安全性高、广泛用于恢复病变冠状动脉前向血流的主要方法，已成为治疗缺血性心脏病的基石，并已部分代替冠状动脉旁路移植术（CABG）。随着药物洗脱支架（DES）的开发及利用，大大拓宽了PCI的临床应用指征，大大减少了术后并发症的发生，深受广大冠心病患者的喜爱。近些年来，冠状动脉介入治疗得到了飞速发展，很多冠心病患者在植入支架后，冠状动脉管腔狭窄得以解除，心肌供血大大改善，心绞痛发作可明显减轻或消失。许多患者为此就放松警惕，认为支架置入后就能够彻底治愈了冠心病，从此就可以高枕无忧了。这是一种极其错误的认识，有这种认识的患者将要付出惨痛的代价。

病例

李某，男性，54岁，母亲有高血压、冠心病，平素李某喜欢运动，一到假期常常和伙伴们去外地或郊区爬山，自己一直认为身体很好。7年前，单位组织体格检查发现高血压140/90mmHg，因为无症状，未理会。以后每年单位组织体检测量血压均高，最高达160/100mmHg，因无症状也未服用任何药物。李某听朋友及不少健康讲座讲，坚持运动可以降血压。2年前的一天，李某和朋友去郊区爬山时感到胸闷、气短，心前区不适、出汗，朋友立即把他送至医院，经检查血压190/110mmHg，做心电图诊断为急性前间壁心肌梗死，冠状动脉造影示左前降支近端狭窄90%，放置了一个支架。术后李某无不适。医生告诉他，高血压是这次犯病的罪魁祸首，今后要注意对血压的控制。对于李某“今后是否可以锻炼身体”的疑问，医生告诉他，锻炼身体对冠心病康复有益处，但是要适度。从此李某十分注意对血压的控制，未放松锻炼身体，只不过选择走路及打太极拳。经过一年多的治疗，李某血压达标，心脏也无任何症状，李某听说西药都有毒性，不能够长期服用，见好就收。于是李某把血脂药物及阿司匹林均停了，血压药物由两种药物自行停用一种，仅保留拜新同。上个月李某无原因而感到心悸、心慌、胸闷、胸憋、出冷汗。家人立即送他去医院，血压达70/40mmHg，心电图示前间壁再发心肌梗死，诊断为再发心肌梗死，心源性休克。在主动脉球囊反搏实施下做冠状动脉造影示支架内血栓形成、闭塞，右冠状动脉近端狭窄75%，经处理并在原支架内放置支架一个，右冠状动脉内植入支架一个。术后李某无任何症状。医生告诉他，此次十分危险，晚一点他就没有命了。冠心病放置支架仅仅解决血管狭窄问题，缓解症状而已，真正解决冠心病是冠心病的二级预防，这才是治疗的根本。 （

未完待续）