意外胆囊癌手术治疗的研究进展

周涛，孙航，吴传新

(重庆医科大学附属第二医院，重庆400010)

意外胆囊癌是指因胆囊良性疾病(如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等)行胆囊切除术，在术中诊断或术后病理检查意外发现的胆囊癌。近年来，随着腹腔镜技术的广泛运用，术中及术后发现意外胆囊癌者呈上升趋势。文献报道，在胆囊切除术(包括开腹及腹腔镜)中，意外胆囊癌的发生率为0.2%～2.1%[1]。尽管胆囊癌预后较差，但绝大多数意外发现的胆囊癌处于早期阶段，彻底的根治性手术能明显改善预后。早期诊断及手术切除是治疗胆囊癌最有效的手段，如何规范意外胆囊癌的手术方法至关重要，直接影响患者的远期预后。本文就意外胆囊癌的手术治疗进展综述如下。

1 意外胆囊癌不同临床分期的手术治疗

1.1 Tis和T1a期肿瘤的手术方式 Tis和T1a期肿瘤仅局限于胆囊黏膜层，大多数此期肿瘤都是在胆囊切除术后通过病理检查来诊断的。针对Tis、T1a期肿瘤手术方式的选择已基本达成共识，绝大多数学者认为简单的胆囊切除术已经足够[2～5]。Tis和T1a期肿瘤行胆囊切除术后发现肿瘤残余的概率接近0，可以忽略不计。对胆囊无破溃、无胆汁溢出、胆囊管切缘阴性者无需行二次手术治疗，单纯胆囊切除术5年生存率可达100%[3]。

1.2 T1b期肿瘤的手术方式 T1b期肿瘤病变局限在肌层，目前对于此期肿瘤的治疗尚无统一意见。部分学者认为，对于T1b期肿瘤，单纯的胆囊切除已经足够，患者有较好的远期预后。Xu等[5]对16例术中及术后病理诊断为T1期意外胆囊癌患者进行回顾性分析，结果显示，单纯胆囊切除术后均无肿瘤复发及远处转移，5年生存率达100%。Hu等[6]对11例T1b期意外胆囊癌患者分别采取根治切除术与单纯胆囊切除术，结果显示，前者并没有显著改善预后。然而更多研究认为，对于T1b期肿瘤，行根治性胆囊切除术较单纯胆囊切除术有更高的生存率，建议扩大切除范围[2，4，7～9]，即胆囊切除合并肝楔形切除(距胆囊床2～3 cm)或肝Ⅳb+Ⅴ段切除和区域淋巴结清扫。Yamaguchi等[7]报道，T1b期患者行胆囊癌根治术的5年生存率明显高于单纯行胆囊切除术者。Barreto等[8]对127例行再次胆囊癌根治术的患者进行回顾性分析，结果表明25%的T1b期患者术后病理证实有淋巴结转移浸润，且淋巴结转移是预后的不良影响因素，由此认为T1b期胆囊癌仅行单纯的胆囊切除术是不够的。Yi等[9]报道，对T1b期意外胆囊癌再次行根治性切除较单纯胆囊切除患者的中位生存期由24个月提高至62个月。因此，对T1b期意外胆囊癌治疗方案的选择需要更多前瞻性研究来进一步确定，考虑到此期肿瘤易发生淋巴结转移及肝床微转移，建议首选根治性胆囊切除术。

1.3 T2期肿瘤的手术方式 T2期肿瘤侵及胆囊肌层周围结缔组织未透过浆膜，患者行胆囊癌根治术已达成共识[2，7，10～12]。T2期肿瘤行单纯胆囊切除术后肿瘤残留的发生率为40%，淋巴结转移发生率为19%～62%[13]。Fuks等[12]对84例T2期意外胆囊癌患者进行观察，62例行再次胆囊癌根治术者的1、3、5年生存率分别为98%、80%、62%；22例仅行胆囊切除术者的1、3、5年生存率分别为62%、9%、0，根治性手术明显提高了患者的生存率。Goetze等[11]认为，此期患者仅行胆囊床楔形切除不能有效达到R0切除，行肝S4b+S5切除可达到更高的切缘阴性率，淋巴结清扫应至少到肝十二指肠淋巴结。有学者提出，对T2期肿瘤的手术方式应取决于肿瘤的位置(腹腔侧/肝脏侧)。Shindoh等[14]报道，T2期肿瘤的位置与转移、复发及预后密切相关，肿瘤位于肝脏侧相比于腹腔侧更容易侵犯血管、周围神经、淋巴结，肝脏侧相比于腹腔侧预后更差。Lee等[15]报道，在肝脏侧T2期患者中，接受根治性胆囊切除术的患者(包括区域淋巴结清扫和肝楔形切除或解剖性肝Ⅳb+Ⅴ段切除)5年生存率为80.3%，明显高于未行肝切除的患者的30.0%，在腹腔侧T2期患者中接受根治性胆囊切除术的患者(包括区域淋巴结清扫和肝楔形切除或解剖性肝Ⅳb+Ⅴ段切除)相比于未行肝切除的患者(仅行胆囊全层切除和区域淋巴结清扫)5年总体生存率分别为70.5%和54.8%，二者比较差异无统计学意义。因此认为，对位于腹腔侧的T2期肿瘤可仅行全层胆囊切除和区域淋巴结清扫，对位于肝脏侧的T2期肿瘤应行胆囊切除合并肝切除和区域淋巴结清扫。

1.4 T3和T4期肿瘤的手术方式 T3期肿瘤穿透浆膜直接侵犯肝脏和(或)一个其他邻近器官或组织，手术方式的选择主要取决于肿瘤的浸润范围。Yi等[9]报道，T3期意外胆囊癌患者行单纯胆囊切除后，中位生存时间仅(5.0±0.9)个月，而再次行根治手术的中位生存时间可提高到(22.0±5.48)个月，差异有统计学意义(P=0.02)。对于T3期肿瘤，胆囊癌根治性手术能为患者带来生存获益，目前大部分学者认为此期肿瘤行肝楔形切除(距胆囊床2～3 cm)是不够的，切除肝Ⅳb+Ⅴ段是至少必需的。如果肿瘤侵犯了胆囊三角，在评估肝脏储备功能和残肝代偿情况的前提下可行右半肝切除或肝右三叶切除术，对于肿瘤侵犯周围脏器者可在术中根据实际情况行联合受累器官切除的扩大切除术。有学者为了达到R0切除，倾向于采用联合肝胰十二指肠切除更大切除范围的手术方式，但该术式的并发症发生率和病死率较高，手术指征需慎重把握，注意严格选择病例。Goetze等[11]报道，T3期意外胆囊癌淋巴结转移发生率高达46.5%，淋巴结浸润阳性是影响患者预后的不良因素，对于T3期意外胆囊癌建议行规范的区域淋巴结(肝十二指肠韧带淋巴结、胰腺后上、肝总动脉旁淋巴结)骨骼化清扫术。意外胆囊癌术后病理检查结果未提示胆囊管受侵犯时，不建议常规行肝外胆管切除，以免增加手术创伤、术后并发症的风险，且无充分证据支持行肝外胆管切除相比于未行肝外胆管切除5年生存率明显提高[12]。对于T4期意外胆囊癌，多数于术前可获得诊断，T4期意外胆囊癌较少见。该期患者极少有根治性切除的可能，激进的扩大手术治疗能否提高患者生存率尚存在争议，对于此期患者可考虑行姑息性切除和采取多学科联合治疗等方法来提高其生活质量。

2 意外胆囊癌再次手术治疗

2.1 意外胆囊癌再次手术的时机选择 正如胆囊癌早期诊断能为患者带来更好的预后，再次手术时机的选择也会对患者的预后带来影响。对于术后发现的意外胆囊癌再次手术时机选择尚无统一意见。如果再次手术时间过早，手术区域的炎症会干扰影像学检查结果，从而影响准确评估肿瘤分期，严重的腹腔粘连也会增加手术难度和术后并发症；如果再次手术时间过迟，以胆囊癌侵袭性强、转移早的生物学特性会极大增加肿瘤转移的可能。目前大多数学者认为，尽早施行再次手术治疗能得到更好的预后。Ethun等[16]将207例意外胆囊癌患者分为A组(时间间隔<4周)、B组(时间间隔4～8周)、C组(时间间隔>8周)，结果A组生存期为40.4个月，高于B组的17.4个月和C组的22.4个月(P=0.03)，认为行再次根治术的最佳时机是间隔4～8周。Yi等[9]建议，对于T1b期以上的意外胆囊癌患者，肿瘤的转移可在第1次手术后短时间内发生，若无严重炎症反应在首次手术后10 d内行二次手术。考虑到胆囊癌转移早、发展快，建议在完成必要的评估和准备后尽早施行再次手术治疗。

2.2 意外胆囊癌再次手术方式的选择

2.2.1 开腹手术或腹腔镜手术 传统研究认为腹腔镜是胆囊恶性肿瘤手术的禁忌，目前研究显示，腹腔镜胆囊切除术不会使意外胆囊癌的预后恶化，不管肿瘤是在胆囊切除术期间还是在胆囊切除术后被发现的。另一项研究指出，对于T1、T2期胆囊癌，腹腔镜下施行全层胆囊切除和胆囊床楔形切除是安全可靠的，可以完全切除肿瘤并取得良好的短期和长期效果[17]。Castro等[18]对18例胆囊癌患者行腹腔镜下胆囊癌根治术(T1b期7例，T2期10例，T3期1例)，围手术期并发症发生率和病死率分别为11.1%、0，随访59个月后5年生存率达80.7%，说明术中严格遵守无瘤原则腹腔镜胆囊癌根治术是可行有效的。由于腹腔镜手术具有微创性，其逐渐成为早期胆囊癌适合的手术方式。

2.2.2 腹腔镜穿刺部位切除 再次手术时是否需要对腹腔镜穿刺部位行常规切除一直存在争议。Berger-Richardson等[19]对27篇文献进行分析，发现虽然近年来腹腔镜术后发生穿刺部位种植率有所下降，但仍高达10.3%。造成肿瘤穿刺部位转移的原因主要可能与胆囊穿孔、胆汁溢出，被肿瘤细胞污染的器械接触Trocar部位，术毕胆囊从Trocar处取出受到挤压以及气腹过程中的理化因子刺激等有关。Rathanaswamy等[20]认为，意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除术后发生穿刺部位种植率较高，建议根治性切除时合并行穿刺孔部位的切除。然而更多的学者认为，常规行穿刺孔部位切除并不能提高患者的整体生存率。Ethun等[21]对193例意外胆囊癌患者进行回顾性研究，发现穿刺部位切除患者与穿刺部位未切除患者的3年生存率分别为65%和43%，二者比较差异无统计学意义，因此不建议常规行穿刺部位切除。有学者建议，术中使用标本袋能在一定程度上减少肿瘤种植转移。腹腔镜胆囊切除术中对可疑胆囊癌患者应注意保护切口，精细操作完整切下胆囊，避免胆囊穿孔、胆汁外溢。

胆囊癌早期诊断困难，在胆囊切除术中及术后意外胆囊癌的发生难以避免。术前应重视胆囊癌的高危因素，对可疑的患者行术中冰冻病理活检，降低由手术操作而导致肿瘤转移、残留的风险，并严格根据TNM分期及患者个体情况选择最佳的治疗方案，从整体上改善患者预后。