术前经直肠三维超声及盆腔MRI检查在中低位直肠癌TN分期评估中的应用

孙丽娟，邓旦，李茜

(1西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000;2成都军医总医院)

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，其发病率和病死率呈逐年上升趋势[1,2]。直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，早期病例可行经肛局部切除[3]，而晚期病例则需手术联合新辅助放化疗[4,5]。准确的术前分期是选择合理治疗方案的关键，对改善直肠癌患者的生存质量和提高治愈率具有重要意义[6]。经直肠三维超声(3D-TRUS)、盆腔磁共振(MRI)检查均是临床常用的影像学检查方法，但用于直肠癌的术前分期均存在不同的缺陷[7,8]，3D-TRUS视野较为局限，MRI对肠壁层次分辨率欠佳，两种检查方法准确率差异较大，故术前直肠癌精准分期一直是临床关注的热点。本研究以术后病理为金标准，比较术前3D-TRUS和MRI对直肠癌患者TN分期的准确性，并探讨两种检查方法联合评估中低位直肠癌TN分期的价值，旨在寻找一种准确性更高的术前直肠癌评估手段，为临床医师决策治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年10月～2018年4月成都军区总医院收治的中低位直肠癌患者67例，男34例，女23例；年龄25～80岁(60.1±12.5)岁；所有患者均经病理学确诊。主要临床表现为黏液血便、排便习惯改变等。纳入标准：①术前2周内行3D-TRUS和MRI；②术前经肠镜活检证实为直肠癌，且肿瘤下缘距齿状线≤10 cm；③病灶完整切除且有完整的病理结果；④术前常规检查均未发现远处转移灶，且术前未接受过放疗或化疗。本研究均经本院医学伦理委员会同意，且患者检查前均知情同意。

1.2 3D-TRUS、MRI检查方法 ①3D-TRUS：采用B-K彩色多普勒超声仪及2050型直肠腔内探头(频率6～16 MHz)进行检查。患者检查前2 h于病房内甘油清洁灌肠，至排出物为清水便。检查前行直肠指检初步了解肿块的位置、直径等基本信息，3D-TRUS前20 min配置胃肠超声助显剂并向直肠腔内内快速注入。检查时，患者取左侧卧位，充分显露肛门，将探头均匀涂抹耦合剂并套上乳胶套后缓慢插入肛门。患者更换为截石位，首先从二维图像上了解肿瘤的位置、形态、内部回声及肿瘤周围淋巴结的数目等。然后将探头置于肿瘤上缘，嘱患者平静呼吸并固定探头，启用自动三维成像模式并存储图像。然后从冠状面、矢状面积断面多角度查看三维图像，仔细观察肿瘤的位置、直径、浸润直肠壁的层次、与周围组织器官的关系、肿瘤周围淋巴结的数目、大小形态、内部回声等并记录，由2名经验丰富医师协商后给出TN分期诊断。②MRI：在患者排便后或行术前肠道准备后进行检查。MRI采用飞利浦1.5T磁共振仪器，使用多通道相控阵线圈，扫描定位相后，再扫描矢状位、冠状位、横断面。横断面T1WI，TR/TE=110 ms/5 ms，层厚4 mm，层间距2 mm，T2WI TR/TE=5 000 ms/130 ms，层厚6 mm；冠状面T1WI，TR/TE=15 ms/5 ms，层厚3 mm，层间距1 mm；矢状面T2WI，TR/TE=4 000 ms/100 ms，层厚5 mm，层间距1 mm。观察及记录内容同3D-TRUS。以术后病理分期为金标准，比较两种检查方法单独及联合运用评估直肠癌TN分期的价值。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，不同检查方法与病理结果的一致性采用Kappa系数表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前3D-TRUS、MRI评估直肠癌T分期的准确率 术后病理检查显示，T分期共67例，其中T1～T2分期24例、T3分期23例、T4期20例；术前3D-TRUS评估T分期及各分期的准确率分别为77.6%(52/67)、83.3%(20/24)、78.3%(18/23)、70.0%(14/20)，术前MRI评估T分期及各分期的准确率分别为58.2%(39/56)、50.0%(12/24)、52.2%(12/23)、75.0%(15/20)，两者T分期、T1～T2分期准确率比较，P均<0.05。

2.2 术前3D-TRUS、MRI评估直肠癌N分期的准确率 术后病理检查显示，N分期共67例，其中N0分期36例、N1分期22例、N2分期9例；术前3D-TRUS评估N分期及各分期的准确率分别为65.7%(44/67)、86.1%(31/36)、50.0%(11/22)、22.2%(2/9)，术前MRI评估N分期及各分期的准确率分别为82.1%(55/67)、88.9%(32/36)、77.3%(17/22)、66.7%(6/9)，两者N分期准确率比较，P<0.05。

2.3 术前3D-TRUS联合MRI评估T、N分期的准确率 联合检查评估直肠癌T分期及T1～T2、T3、T4分期的准确率分别为83.6%(56/67)、83.3%(20/24)、73.9%(17/23)、95.0%(19/20)，评估直肠癌N分期及N0、N1、N2分期的准确率分别为85.1%(57/67)、83.3%(30/36)、90.9%(20/22)、77.8%(7/9)。

2.4 术前3D-TRUS、MRI单独及联合应用诊断T、N分期与病理结果的一致性 3D-TRUS对直肠癌的T分期的诊断与病理结果一致性高于MRI(Kappa 0.662，P<0.05；Kappa 0.373，P<0.05)；MRI对直肠癌N分期的诊断与病理结果一致性高于3D-TRUS(Kappa 0.686，P<0.05;Kappa 0.364，P<0.05)；两种检查方法联合使用评估直肠癌T分期、N分期与病理结果具有高度一致性，且一致性高于单独使用(Kappa 0.754，P<0.05；Kappa 0.749，P<0.05)。

3 讨论

直肠癌发病率高，严重威胁着人类健康[9,10]，我国直肠癌患者以中老年男性多见[11]。目前，直肠癌的治疗以手术为主联合新辅助放化疗等综合治疗。由于医疗水平的提高，中上段直肠癌易于切除和保留括约肌[12]，而下段直肠癌由于盆腔狭小且邻近泌尿生殖器官，手术难度大[13]，所以中低位直肠癌术前影像学检查更受关注。近年全直肠系膜切除术的广泛应用，极大提高了直肠癌患者的治愈率和生活质量，而精准的术前分期对治疗方案的决策及提高治愈率、降低术后复发率等方面发挥关键作用。随着影像学的发展，腔内超声、磁共振、CT等多种影像学检查均被用于评估术前直肠癌的分期。有研究表明，CT对直肠壁的层次分辨率较差，因此通常不作为术前直肠癌分期的首选方法[14]，但适用于全身脏器的扫描，在排除远处转移方面更具优势[15,16]。而腔内超声和磁共振对直肠癌术前TN分期具有重要的临床价值。

超声具有经济、操作简便、可重复性、患者易接受等优势，在临床疾病的诊断中被广泛应用。经直肠二维超声能较为清楚的显示直肠壁的层次，但难以辨别肿瘤的整体形态，检查者必须扫描各个切面的图像才能了解肿瘤特征，对操作者依赖性强，且能为直肠癌分期提供有用信息相对较为局限[17]。经直肠超声检查直肠癌病灶时，不同超声切面直肠癌浸润直肠壁的层次不全相同，其分期为肿瘤浸润肠壁最深处，但多切面扫查时此处较易遗漏。3D-TRUS能在一定程度上弥补二维超声的不足，其分辨率进一步提高，能清晰显示直肠壁(由肠腔向外)的5层结构，即强回声的黏膜层、低回声的浅肌层、强回声的黏膜下层、低回声的固有肌层、强回声的浆膜层或肠外纤维脂肪组织[18]。3D-TRUS通过三维重建立体图像，打破了二维超声无法从冠状面和矢状面认知肿瘤的瓶颈，便于从多个角度，立体的观察肿瘤的整体特诊。本研究发现，3D-TRUS评估直肠癌T分期，尤其是T1～T2分期具有较高的诊断价值，这与研究[19]结果一致。其中T1～T2分期中4例患者分期过度。分析其原因，可能是由于病灶周围有炎症或肠镜检查等引起直肠壁充血水肿，使肠壁层次欠清，以及无腹膜覆盖区域的直肠癌易被误认为浸出浆膜层。而在T3、T4分期中有8例患者分期不足，其原因可能与肠腔狭窄致腔内探头挤压病灶、肠腔残留气体干扰等因素有关。三维超声对鉴别小淋巴结及小病灶是否为血管或伪影等有价值[20]。但由于超声波衰减，高频超声探头能探测的视野有限，仅能观察到壁周围的淋巴结，视野外的淋巴结及上段直肠周围的淋巴结难以显示，这是腔内超声在直肠癌N分期方面准确率不高的主要原因。

MRI由于快速、无损伤及直肠的位置固定，不受呼吸影响产生伪影等优点在直肠癌的影像学评估中应用也较为广泛。直肠癌患者MRI主要表现为肠壁增厚和肿块形成，由于受MRI空间分辨率所限，与腔内超声相比，在显示肠壁层次方面差强人意。MRI对于T2和T3期病例易出现过高分期现象，过高分期主要因为肠周脂肪组织中出现结节状异常信号或肿瘤边缘毛刺样信号伸入脂肪层，而这些异常信号可能是炎症或纤维化所致，而并非癌细胞浸润[21～23]。本研究显示，MRI评估T分期及T1～T2分期准确率低于3D-TRUS，此结果与既往研究[24]一致。但相对于直肠腔内超声，MRI视野开阔且不受气体干扰，能较准确的发现盆腔淋巴结，尤其是近髂血管及盆壁的淋巴结。本研究中，MRI评估N分期的准确率明显高于超声，其中8例分期不足，4例分期过度。分析其原因，一方面通常认为直径>5 mm的淋巴结有转移，但是淋巴结直径并不是判断是否有转移的可靠依据，因为微小淋巴结中转移灶也较常见[25]，但微小淋巴结不易被MRI发现;另一方面MRI尚不能准确辨别转移淋巴结和炎性肿大淋巴结。近年来线圈磁共振的应用能较好的显示直肠壁的结构，有研究表明其T分期准确率与腔内超声相近[26]。但是腔内线圈磁共振由于信号衰减明显，视野局限且价格昂贵，在临床中尚未广泛推广。

3D-TRUS和MRI用于中低位直肠癌术前TN分期各有优势，两种方法联合诊断时取长补短，充分利用了3D-TRUS评估T分期尤其是T1～T2分期准确率高及MRI评估N分期准确率高的优点，使有些可疑的结节能更准确的诊断。本研究中3D-TRUS联合MRI评估TN分期较两种检查方法单独使用的准确率更高，联合诊断与病理结果具有高度一致性，T分期Kappa值为0.754，N分期 Kappa值为0.749。

总之，3D-TRUS联合MRI较单独运用更能提高中低位直肠癌术前TN分期的准确性，为直肠癌的临床治疗方案选择提供可靠依据。