脑损伤患者注意障碍评定方法及治疗进展

蒋燕，刘安诺，刘鸿雁，潘政雯，朱桂月，陈国红

(安徽医科大学护理学院，合肥 230032)

脑损伤包括脑血管意外和脑外伤等，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来巨大的负担。虽然医学水平的提高使脑损伤病死率逐渐下降，但脑损伤后带来的认知障碍，尤其是注意障碍的发生率却并未得到缓解。注意障碍一般是指个人不能持续的将注意力放在一项工作上，注意力容易分散。常见的注意障碍是不能充分的将注意力放在一件事上，较严重的注意障碍则是不能把注意力从一件事上转移到另一件事上，或者不能分别同时注意两件事。由于脑损伤会扰乱注意力的神经网络，影响注意的多个进程。注意障碍的存在严重影响患者认知功能和肢体功能的康复，降低了患者学习能力和工作效率[1]。研究[2]表明，改善患者的注意力可以提高康复结果，减轻社会和家庭的负担。以往研究者多关注脑损伤患者的整体认知障碍，对脑损伤患者注意障碍的研究较少，而适当的针对性干预可以提高患者的生存质量，促使患者更快更好的回归家庭与社会[3]。现就脑损伤患者注意障碍评定方法及治疗进展情况综述如下。

1 注意障碍评定方法

1.1 量表筛查法 量表筛查法一般应用于患者入组评估，常用的筛查量表包括简易精神状态测试(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和莫斯注意评定量表(MARS)。

1.1.1 MMSE MMSE是由Folstein等在1975年编制，主要包含定向、学习、注意、语言、记忆及执行能力等方面，总分30分，其中测量注意功能的总分为5分，通过100减7连续5次的注意测试，测量患者的注意反应时和持续性。MMSE测量注意功能的特异性较差，不能筛查出具体的注意成分，一般只作为患者的入组选择。

1.1.2 MoCA MoCA是由加拿大神经科临床研究中心Nasreddine教授等根据临床实践经验结合MMSE量表的内容和形式设计的针对轻度认知障碍的快速筛查工具[4]。MoCA涉及7个认知领域，包括视空间/执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向等维度，共12题，满分30分；其中针对注意功能的总分为6分，测量注意的广度、紧张度和觉醒程度。然而，MoCA和MMSE一样，特异性较差，不能筛查出具体的注意成分，也只用来只作为患者的入组选择。

1.1.3 MARS Whyte等[5]在2003专门针对注意相关行为设计出MARS，该量表原有45个条目，后经过分析简化为22个条目，采用Likert计分法，经因子分析得出3个维度，分别测量了持续注意、重点注意和分配注意，专门用于急性和亚急性中重度脑损伤患者注意功能的评定。MARS是通过医务人员和训练人员观察患者的行为以及和患者互动得出的判断而计分的，但目前此量表在国内尚未见到报道，因此运用到国内注意障碍患者治疗康复效果测评的实用性和可靠性有待进一步的验证。

1.2 成套测验法 成套测验法可以综合测量注意功能，常用的针对注意的方法包括注意过程测试(APT)、日常注意测试(TEA)及其他测试。

1.2.1 APT APT是一个以临床注意障碍分类为基础的测验方法，不但可以检测出注意障碍的分类，也能够判断出注意障碍的严重程度。但APT目前主要和注意过程训练相结合使用，作为患者注意过程训练前的注意障碍类型及程度的评定方法，尚未见到单独使用[6]。

1.2.2 TEA TEA是由Robertson等于1994年制定的，通过日常活动测验注意功能，该量表包含8个分测验，分别测试了持续性注意、选择性注意、转移性注意和分配性注意的能力。TEA的汉语版已由王科英等[7]在国内进行验证，在原量表的基础上进行修订，得出了更适合我国文化背景的测试，信效度检验良好。TEA的优势是可以反映日常生活中多个注意维度，具有良好的生态学效度。

1.2.3 其他测试 除了这些专门针对注意障碍设计出的成套测验法，临床上其他的一些测验认知的方法也常用于注意障碍的测量，比如神经行为认知状况测试(NCSE)以及洛文斯特作业疗法认知评定成套测试(LOTCA)，NCSE测量定向、专注、语言、结构组织、记忆、计算、理解共7项，其中针对注意测量的总分为8分，主要针对注意广度。LOTCA主要包含定向、知觉、视运动组织、思维和注意，测量注意的总分为4分，主要测量注意的分配、选择和转移能力。这两种测试方法的信效度良好，在人群中应用也很广泛，但其针对性较差，且缺乏生态学效度。

1.3 特异性检查法 特异性检查方法是针对患者特定的注意障碍类型进行测试的方法。虽然能够测出注意障碍的特定类型，但检查过程中对测评者要求较高，可能存在人为的偏倚。常见的特异性检查方法有持续作业测验(CPT)、Stroop色词干扰测试(SCWT)、连线测试B(TMT-B)、同步听觉序列加法测试(PASAT)。

1.3.1 CPT CPT是针对持续性注意障碍的测试方法，该方法通过计算机程序呈现，计算机上会呈现多个刺激，当目标刺激呈现时告知被试者尽可能快的做出按键反应，计算机记录平均反应时、击中次数、遗漏次数、错误次数，通过计算这些数据反映注意的维持能力。

1.3.2 SCWT SCWT用来测试选择性注意障碍，通过计算机编程，在计算机屏幕中央呈现蓝色的笔写“红”字或红色的笔写“蓝”字让被试者说出字所代表的颜色。色词一致代表任务一致，色词不一致时代表任务不一致，选择性注意的能力通过记录被试者反应时及正确率。

1.3.3 TMT-B TMT-B针对转移性注意能力测试，该方法通过纸笔试验，一张纸上印有25个圆圈，其中13个标有1～13的数字，其余12个为A～L的英文字母，嘱被试者按顺序分别连线数字和字母，记录完成的时间[8]。

1.3.4 同步听觉序列加法测试 同步听觉序列加法测是分配性注意障碍的测试方法[9]。嘱被试者认真听录音中播放的数字，将听到的相邻的两个数字相加，并尽可能快的告诉测试人员答案，数字是1～9中的随机数字，共60次，回答正确记1分，通过计算正确数来评定分配注意功能。

2 注意障碍的治疗方法

2.1 常规注意力训练 注意力训练是注意障碍患者采用的最基础的干预方法；基本原理是根据神经可塑性，通过外界环境的不断刺激，大脑可以建立新的连接，从而恢复注意功能。常见的注意力训练技术包括电话交谈、游戏法、作业疗法[10]。

2.1.1 电话交谈法 电话交谈法给注意障碍的个体提供的刺激形式更加专一和集中，相较于面对面交谈，鼓励患者的周围人群和患者以电话形式交流，可以提高患者的注意集中能力[11]，电话交谈法日常生活中方便采用，但效果不明显，而且只能提高集中注意能力，对其他注意功能没有效果。

2.1.2 游戏法 戚红艳等[12]运用游戏法将处于恢复期的脑损伤患者进行为期2个月的注意力训练(注意力训练组)，该训练主要包括两个模块，即个体训练和团体训练。个体训练是以患者的兴趣爱好为切入点，采用个体化方案反复刺激以提高患者的注意能力。团体训练是在患者经过个体训练注意力提高的基础上，将3～4个病情程度相当的患者组成小组进行训练。干预2个月后，注意力训练组患者的注意力比常规康复组明显改善。游戏训练法操作简单，富有趣味性，适合患者与家属居家训练。但本研究并未介绍是否盲法，在设计的严谨性上需进一步考察。

2.1.3 作业疗法 毛喜莲等[13]对120例脑外伤患者进行以作业疗法为主的认知功能训练，根据注意力持续性、选择性和分配性相结合的原则，为干预组的患者制定了个体化的训练方法，内容由易到难包括删除作业，数字顺背及倒背、算数。干预之后，认知训练组的注意力得到改善，对照组注意力没有明显改变。作业疗法由简到繁，循序渐进的增加了患者的注意功能，适合脑损伤患者改善注意功能，但该研究没有介绍随机分组方法和盲法，设计方法有待进一步的改善。常规注意力训练是改善注意功能效果已经得到了明确的证实，但是该干预的效果有限，一般只作为辅助干预的措施实施。

2.2 计算机辅助注意训练 基于计算机的注意训练是一种功能补偿训练，通过获得技能和战略增强个体的优势，而不是恢复基本的注意功能。目前国、内外有很多学者将计算机辅助的认知训练程序应用到注意障碍的人群中，虽然认知训练的程序中包含的注意训练的程序也已经表明能够改善患者的注意功能，但是因为该方法是全面整体的认知训练项目，对注意方面效果改善情况也是有限的[14]。常见的计算机辅助注意训练方法有注意训练软件训练和注意过程训练。

2.2.1 注意训练软件 曾真等针对我国现状，对脑损伤后注意障碍的患者研发了一款便携式注意力训练软件系统，通过不同的模块对不同的注意成分进行训练，并在39个脑损伤患者中进行应用，在为期4周的训练后，干预组使用设计的计算机注意训练软件训练注意功能，4周之后，相比于常规治疗组，干预组注意功能和日常生活能力都得到了明显的改善。注意力训练软件方便携带，操作简单，满足现在患者需求，该研究也存在一定的不足，虽然针对了不同的注意成分进行训练，然而并没有对患者注意障碍的类型进行评估。

2.2.2 注意过程训练 计算机辅助注意过程训练是一个计算机化地以注意模型为基础的针对注意力培训的项目。首先对被试者进行评估，测量出被试者目前注意损害的具体成分以及水平，根据注意的不同成分领域，研究人员在每个领域编排不同的APT任务，根据每个被试的目前的注意力水平然后相匹配不同的任务难度，当达到目前任务难度的最大注意水平时，通过循序渐进的方式增加训练的强度，最终提高患者注意功能。Barker-Collo等[15]使用注意过程训练对78例中风患者进行30 h的注意过程训练，该法通过计算机化的听觉和视觉任务的重复训练，从而提高脑损伤后注意力，并在此之后进行了6个月的随访，干预之后注意过程训练组相较于标准护理组的注意能力总体得到改善，并且在6个月的随访之后，效果仍然持续存在。注意过程训练不但是一个训练注意力的方法，同时可以测量出患者注意障碍的种类及严重程度，是一个集评价与干预综合的计算机程序。该研究中，纳入标准太过严格，限制了该法的临床推广。随着网络技术的发展，计算机辅助训练今后将成为注意障碍患者最常用的训练方法，不仅内容丰富，节约成本，而且便于脑损伤患者参与，提高了训练的机会。

2.3 药物治疗 药物治疗是脑损伤患者普遍使用的治疗方法，其中有部分药物的使用可以改善患者的注意功能。药物改善注意功能的原理一般为兴奋神经中枢，增加多巴胺和去甲肾上腺素的释放并阻断神经递质的再摄取，从而使得突触和细胞外的神经递质浓度增高。Whyte等[16]使用一项多维随机对照试验将34例处于康复期的中重度脑损伤注意障碍患者进行6周的哌醋甲酯干预，2次/d，剂量0.3 mg/kg，干预组和对照组交叉使用药物治疗，干预之后用量表和实验范式测试注意功能，干预之后参与者处理速度提高，总体来说对注意障碍有一定的积极作用。由于干预的样本量太少，样本也是经过挑选的，因此该方法的推广需要扩大临床样本，增加代表人群。Willmott等将40个中重度创伤后脑损伤患者随机分为2组,干预组给予哌醋甲酯(2次/d，剂量0.3 mg/kg)，对照组给予外形相同的乳糖，治疗2周后注意功能得到改善。

2.4 经颅直流电刺激(tDCS) tDCS是目前临床上常用的一种的物理治疗方法,其调节注意方式可能通过调节大脑活动，增加前额叶皮质的兴奋性，改善注意能力[17]。Kang等通过一个双盲交叉设计将9个注意不足的创伤性脑损伤患者先后随机分为真、假经颅直流电刺激组，真经颅直流电刺激组只进行了20 min的刺激，结果通过认知任务测评注意，干预组反应时加快，但干预3 h以后两组注意没有差异。由于这是一个试点研究，tDCS治疗的时间短，人数少，不能排除偏倚的存在。孙伟铭等[18]对60例脑梗死患者进行分组干预，在常规康复的基础上，干预组进行了4周(24次)的tDCS，而对照组则实行了同样次数的伪刺激，结果显示干预组对注意的改善优于对照组，但该研究中干预组和对照组都实施了多种治疗方式，对tDCS提高注意功能效果的程度无法进行判断。现有研究表明，tDCS能够改善脑损伤患者的注意障碍，然而不同实验刺激的强度、持续的时间以及刺激的频率不同，寻找出最有效的tDCS方法在目前研究背景下仍需要解决。

2.5 其他治疗方法

2.5.1 针灸治疗 针灸治疗是具有中国特色的治疗方法，其改善脑损伤患者一般认知障碍已有明确的效果，但是专门针对脑损伤患者注意障碍这一特定类型目前研究较少。白艳杰[19]将40例脑卒中患者随机分为干预组和对照组，两组均采取常规治疗，干预组在此基础上进行认知结合针刺治疗，认知训练包含了作业疗法和计算机训练，针刺则是在百会、四神聪、太溪、三阴交、神门等穴位进行，两组干预6周后注意、生活质量都有所改善，但干预组效果优于对照组，但由于干预组治疗方法种类多，针刺效果判定尚需进一步研究。Huang等将60例中风后注意障碍患者随机分为两组，计算机认知训练组和认知训练、针灸结合组均进行干预(每周5 d，共4周)，但结果尚未见到报道，需要进一步的追踪，如果针灸组和组合组注意功能同时得到改善，说明了针灸治疗是可以改善患者的注意障碍情况。

2.5.2 音乐疗法 音乐疗法在认知领域是一门新兴的治疗方法，是音乐、医学及心理学相互结合、相互渗透的产物。王鑫等[20]认为，个人通过音乐的韵律性、流畅性，会使机体在康复过程中达到身体、心理上的整合，从而影响高级中枢的功能。唐萌等[21]将40例创伤性脑损伤患者随机分组并进行2个月的干预，对照组只进行常规认知训练，干预组进行采用聆听式音乐疗法和常规认知训练，通过在每次常规训练之前根据患者的情绪选择不同的曲目，每次15 min，提高患者注意力，结果显示干预组整体认知水平较常规组高。音乐疗法操作简单，容易实施，然而上述研究中注意障碍评价指标缺乏特异性，对注意功能的影响需要采取更加合适的测评工具。聆听音乐的过程中，通过听觉传导通路刺激大脑神经活动。此外，如果患者主动参加时，大脑中一些神经递质的释放会改善某些神经网络和神经回路。目前，音乐疗法在注意障碍患者中应用较少，从而对注意的影响效果还有待进一步的验证。往后的研究中，实施者可以结合聆听式和参与式两种方法，对注意障碍个体进行治疗，以期达到更好的治疗效果。

综上所述，脑损伤患者注意障碍常见评定方法包括量表筛查法、成套测验法和特异性检查法，目前临床常用的治疗手段包括常规注意力训练、计算机辅助注意训练、药物治疗、tDCS和针灸治疗、音乐疗法。注意功能虽然是认知功能中的一项，但其发生损害，不但会导致其他认知功能发生下降，还会对脑损伤患者康复效果产生不良影响，所以客观、准确的对脑损伤后注意障碍的类型进行识别和评定并进行针对性的治疗，对脑损伤患者意义重大。未来研究在应用上述治疗方法时可扩大样本量，增加干预时间，并针对不同脑损伤患者注意障碍的特点，识别有效的干预方法，寻找可靠的测评指标，是目前改善脑损伤患者预后急需解决的问题。