大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣修复拇指末端缺损的临床疗效

舒尺祥

(安庆市立医院，安徽安庆246003)

随着现代化经济的高速发展，工业化进程伴随着频繁的手工机械化作业，拇指末端缺损患者逐渐增多[1]。拇指功能约占全手功能的一半，拇指功能缺损将严重影响正常手部相关功能，因此如何做到更精密地修复拇指缺损就显得尤为重要。由于指端神经感觉不易重建，拇指指端缺损修复对手外科医生来说仍是一个挑战[2]。目前进行指端修复主要采用皮瓣修复术，最常用的皮瓣包括拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣、腹部蒂状皮瓣、大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣、拇指背皮神经营养血管皮瓣修复拇指末端缺损，各种皮瓣均有其优缺点[3]，在这些选择中，大鱼际桡背侧选取的逆行岛状皮瓣适用于广泛的拇指指端缺损[4]。本研究拟探讨大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣在修复拇指末端缺损的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月～2017年4月安庆市立医院拇指末端软组织缺损采用吻合神经的大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣进行移植修复的患者35例，男28例、女7例，年龄25～62岁，平均43岁；左拇指损伤13例，右拇指损伤22例；拇指缺损原因：电锯电刨伤17例、电转筒绞伤8例、挤压伤5例、刀砍伤1例、其他类型损伤4例；修复损伤区域：指侧方10例、指腹10例、指端15例；皮肤软组织缺损面积为1.5 cm×l.2 cm～3.0 cm×2.5 cm，皮瓣选取范围为2.0 cm×l.5 cm～3.3 cm×2.8 cm。35例中急诊手术20例、亚急诊手术10例、择期手术5例。

1.2 手术方法 术前准备：术前对患者详细解释手术的风险和益处，所有患者均已签署手术及麻醉知情同意书。所有手术都采用臂丛神经阻滞麻醉。皮瓣设计：臂丛阻滞麻醉生效后，上气压止血带，在无菌的情况下，进行彻底清创后对近端神经末梢进行评估，并将其修剪至正常的神经组织[5]。在缺损手同侧大鱼际桡背侧根据拇指缺损部位的范围大小及外观画成图样，设计出皮瓣。大鱼际桡背侧缘为轴心线，拇指近节中点为旋转点，最远不跨越指间关节横纹。大鱼际区以掌指关节桡侧中点至大鱼际隆起最高点为轴，拇指近节在腱系膜浅面，在桡侧血管、神经束浅面切断骨皮韧带，在肌膜深面鱼际区作为解剖面。根据拇指缺损范围大小确定皮瓣的大小范围，桡尺侧分别不超过手掌背交界处及拇指尺侧缘的延长线，皮瓣近端在腕横纹远端[6]。手术步骤：①清创：彻底清除创缘口周围污染或疑似污染的组织及失活组织，修剪创缘游离拇指尺侧指神经备用，该步骤尤为重要，清创干净与否密切关系到后面的皮瓣是否成功修复。②皮瓣的切取：根据皮瓣设计,在皮瓣蒂部锯齿形切口，首先切开皮肤、皮下组织，显露出桡背侧浅部血管神经束，在确定拇指桡掌侧动脉返支或皮支包含在皮瓣内后，可根据其实际走向调整皮瓣位置。注意在浅部剥离神经、血管束，紧贴皮肤浅层进行游离，注意避免伤及桡背侧的动脉的皮支，同时确认审核动脉的来源[7]。在大鱼际区，自桡侧深筋膜下切开，于肌膜层深面向尺侧分离，切开皮瓣所有皮缘，仔细寻找进入皮瓣皮神经，向近端游离约5 mm，以备吻合。掀起皮瓣游离至旋转点附近，蒂部不应游离太干净，应多带些筋膜组织，有助于静脉回流。③神经吻合：松止血带，观察血运良好后，将皮瓣旋转转移至受区，在显微镜下，将皮瓣皮神经与手指残端指神经吻合。将皮瓣缝于创缘，注意无张力缝合。供区直接缝合或游离植皮修复。术后处理：保持病房安静，舒适，维持适宜房间温度及湿度，做好病房空气消毒，定期开窗通气，限制探视，预防交叉感染[8]，避免抽烟，根据患者静脉回流的情况，选择尽可能舒适的体位，禁止患侧卧位，防止皮瓣受压，影响血供。手术后给予抗生素预防感染5～7 d，并改善循环、抗痉挛处理，每天进行换药，避免感染，亦可更好的观察皮瓣血供。术后密切观察手术区有无感染，皮瓣形状、色泽、温度及血供等情况[9]。2周拆线进行相关功能训练。

1.3 随访及疗效判定 采用电话以及定期门诊复查的方式进行随访6个月，观察皮瓣形状、色泽、功能恢复等情况，根据中华医学会手外科学会功能评定试用标准判定临床疗效，优：患指感觉、运动功能均恢复正常；良：患指感觉、运动功能达正常的75%；可：患指感觉、运动功能达到正常的50%～75%；差：患指感觉、运动功能低于正常的50%。计算优良率。

2 结果

术后有1例患者切口出现动脉危象，血供受阻，部分坏死，后期改其他皮瓣重植修复。1例患者术区出现感染，给予抗感染处理后恢复。其余皮瓣均成功存活，血供不受限。创面均Ⅰ期愈合，无感染。随访6个月，所植皮瓣质地优良，外观色泽良好，感觉、功能恢复正常，皮瓣指腹两点分辨觉和指间活动范围基本恢复。优14例、良18例、差3例，优良率91.4%。

3 讨论

拇指提供40%～50%的手功能。拇指损伤是一种严重的疾病，在残疾评估中，其功能损失高达30%～40%。适当的重建手术为病人提供了重新获得拇指功能、感觉的机会[10]。拇指的功能和质量取决于现存的手部功能、手术技术、术后护理以及术后患者的手指整合重建。重建拇指的功能要求一部分拇指物理条件，如合适的长度，位置和稳定性[11]。一部分需要生理上的支持，比如情感和敏感性。重建的目的是建立足够有力的屈曲、伸展以保持抓取能力及对抗1～2个手指的能力。拇指感觉重建，尤其是的后尺侧面的触觉重建是必不可少的。重建需能够满足患者对手指外观的接受程度。带血管蒂大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣属于局域性皮肤瓣，适用于排除炎症导致的拇指末端缺损，包括物理化学因素引起的指端缺损引起的新鲜组织创面，如挤压伤，切割伤，腐蚀伤等，以及一些深部到达骨面的末端缺损和病变切除后的无菌创面，但不适用于甲床的创面修复[12]。临床上拇指末端指腹、指背缺损利用皮肤皮瓣修复的方法较多。最常用的皮瓣包括拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣、腹部蒂状皮瓣、大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣、拇指背皮神经营养血管皮瓣修复拇指末端缺损，各种皮瓣均有其优缺点[6]。本手术的优点有：①大鱼际组织多，利于选取合适皮瓣，且血运丰富，有利于皮瓣的成活，血管蒂成活率高；②操作相对简单，手术耗时短，发生缺血几率小，手术风险相应较小，患者花费较少；③皮瓣质地、外观比较接近指端皮瓣，皮肤耐磨性好，功能恢复较快，不妨碍其他手指活动，能有效恢复拇指感觉；④不破坏重要的指端神经血管，有利于保护手部其他手指功能；⑤术后恢复较快，发生术后感染的概率小，能够较快的进行功能锻炼。缺点是不能完全修复指甲、指腹罗纹等指体特殊结构，达不到爱美患者的要求[13]。本术式的注意事项：①术前一定要充分满足其术式适应症，对有潜在缺损区手术外伤史禁用，并充分了解其缺损程度部位及严重程度，以保证术中误伤血管及神经束；②皮瓣的设计应该充分根据指端缺损的形状外观进行合理设计，切取时应适当比缺损部位面积稍放大范围，约10%。另外还应防止皮瓣缝合过紧导致血液循环出现障碍，影响皮瓣成活[13]；③皮瓣蒂血管周围应保留一部分的软组织，保护其免受损伤，蒂长应严格把握，一般不应<1.5 cm，开放式隧道要开阔，不宜过紧，同时还应避免蒂扭转，引起血液瘀滞、皮瓣坏死；④在保证手术安全有效的进行下，尽量加快手术进度，缩短手术时间，有助于术后恢复。

综上所述，采用大鱼际桡背侧逆行岛状皮瓣修复拇指末端缺损，其操作简单、耗时较少、优良率高，术后并发症少，感觉功能恢复快。

参考文献：

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