南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心核心单位——新疆医科大学第一附属医院扎瓦镇慢性肾脏病防治点建设经验

刘 健 图迪买买提·麦麦提敏

新疆医科大学第一附属医院(下称为“新医大一附院”)肾脏疾病中心是南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心核心单位之一，负责构建新疆肾脏疾病研究协同网络。目前新医大一附院已整合新疆地区19家医院，形成了辐射全疆的，从国家肾脏疾病临床医学研究中心-核心单位-网络成员单位的肾脏疾病三级协同研究网络。作为核心单位，在国家肾脏疾病临床医学研究中心的支持下，新医大一附院不断利用新疆地区肾脏疾病协同网络，建立基层医院慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)防治基地，开展CKD流行病学研究，推动优势医疗资源的下沉和适宜技术的基层转化。其中，墨玉县扎瓦镇卫生院作为试点，已经初步建成首个基层CKD防治工作站，现将有关建设进展、意义及相关经验介绍如下。

建立扎瓦镇基层CKD防治工作站的意义

墨玉县扎瓦镇具有独特的地理环境和遗传背景墨玉县位于新疆塔克拉玛干沙漠南缘，暖温带干燥荒漠气候，是典型绿洲农业经济区。97%居民为维吾尔族，为欧罗巴人(白种人)和蒙古人(黄种人)交融的混血族群(白∶ 黄遗传混杂为52∶ 48)[1]，其生活习性上兼有农耕民族定居耕作和游牧民族多肉多脂多盐的饮食特点。墨玉县距离首府乌鲁木齐市1 500公里，相对封闭，是开展CKD 环境和遗传因素交互影响的理想区域。但这种经两千余年上百代遗传所带来的人群遗传的稳定性和环境的封闭性会随国家对该地区的大力扶持和开发趋向流失。扎瓦镇位于墨玉县西南部的沙漠绿洲，是墨玉县人口最多的乡镇，99%为维吾尔族，主要从事农业，人口迁移性小，是沙漠绿洲乡镇的典型代表。

疾病谱的变迁墨玉县是国家重点扶贫地区，居民的社会生活已从温饱进入小康并向富裕生活迈进。居民疾病谱从传染性疾病向非传染性慢性疾病转变。墨玉县政府已经开始实施扎瓦镇特色小城镇脱贫攻坚项目[2]，投入12.5亿资金进行居住区建设工程，公共服务设施，基础设施建设(含道路、供水、排水、燃气、电力、环卫等市政管线工程)，环境景观提升及特色产业，将扎瓦镇建成“沙漠鱼米之乡”。这种整体化的乡镇建设将加速疾病谱的变化，为非传染性慢性流行性疾病谱的研究提供了范本和机遇。

扎瓦镇卫生院具有开展慢性疾病研究基本条件扎瓦镇卫生院是墨玉县十六个农村乡镇中条件最好的中心卫生院，为周边近十万居民提供健康服务。该卫生院成立于1956年，目前占地面积10 565 m2，其中建筑面积5 300 m2，编制床位99张，开放床位150张，其规模、建筑及硬件设备均超过国家乡镇中心卫生院建设标准[3]。2016年墨玉县政府按“墨玉县医疗卫生服务体系规划(2016—2020年)”[4]，实施健康扎瓦项目后，该院在原有门诊、内科、普外科、妇产科、儿科、防疫科和妇幼保健科基础上，增设维吾尔医科、康复科、口腔公共卫生科、体检中心，新疆医科大名医工作室和远程会诊室，提高该院对重大慢性疾病的服务功能。

我国缺乏混杂遗传人群CKD标本资源库国内和国际尚未建立具有白种人与黄种人混杂遗传人群的CKD标本资源库，在墨玉维吾尔族人群中开展CKD研究，将填补这个空白，丰富我国的CKD标本资源。

扎瓦镇CKD防治工作站的建设经验

在墨玉县政府支持下，新医大一附院肾脏科经过数年的努力，于2017年在扎瓦镇卫生院建立了CKD防治工作站，主要工作包括：建立血液透析室，解决患者就近医疗；建立CKD防治点，开展CKD流行病学研究。

血液透析室建设和开展的工作2015年新医大一附院对口帮扶墨玉县人民医院建立了肾病科(血液透析室和病房)，结束了该县不能开展透析的历史。目前县医院肾病科不仅开展常规血液透析、透析滤过及血液灌流治疗，也可处理各种透析并发症和血管通路手术(内瘘和置管)。为此，县政府配套出台了在本地接受透析治疗的农村尿毒症患者透析治疗费用由政府全额支付的政策。墨玉县是新疆的人口大县(57.7万)[5]，2017年全县维持性透析患者75例(因县医院透析室满负荷，23例在外地治疗),每百万人(pmp)透析患者为130，低于新疆(2017年为201 pmp)和我国平均水平(2016年为343 pmp ，中国血液净化病例登记系统数据)。该县的CKD流行病学调查的资料显示，该区域CKD 5期患病率0.1%[6]，预计会有500例左右的CKD 5期患者，即便五分之一患者进入透析，县医院也不能满足当地患者的透析需求。墨玉县87%为农村人口，透析患者多数是乡镇农民，乡镇卫生院开展血液透析治疗是解决患者透析需求的有效途径。

扎瓦镇中心卫生院的硬件和医护人员水平明显高于一般卫生院，其周边有15例患者在县医院接受透析治疗，具有开展透析治疗基本条件。但血液透析治疗所需设备、技术及专业医护人员和特殊的管理是乡镇卫生院所不具备的。在墨玉县政府的支持下，采用新医大一附院提供技术支持、扎瓦镇卫生院负责透析室基础建设、费森尤斯医疗投资(中国)有限公司资助全套透析设备的方式，共同建设血液透析室。经过三方密切合作，2017年8月扎瓦镇卫生院血液透析室建成并通过新疆血液净化质控中心专家组现场勘验，同年11月自治区卫计委批准试运营。在三个月试运营期，有4例透析患者在乡透析室接受了198次常规透析治疗，整体运营良好，通过专家组现场检查，2018年6月自治区卫计委批准扎瓦镇乡卫生院透析治疗纳入其诊疗科目，可以接受患者进行透析治疗。目前已有10例患者在该院透析室接受常规透析治疗，每月透析在120例次，治疗中所遇到的问题通过远程视频网络及现场指导的方式得到解决。血液透析室的建设，不仅解决了患者就近透析治疗的问题，缓解县医院的压力，同时将肾脏疾病适宜技术下沉到乡镇级医院，提升基层卫生院对CKD的治疗能力。

乡镇卫生院建立血液透析室在国内尚无成熟经验和模式，血液透析室的建设标准、设备及医护资质超出国家现行乡镇卫生院的建设和管理标准[3,10]，也未纳入乡镇卫生院的诊疗目录，因此不宜盲目在卫生院开展血液透析治疗。建议在国家研究协作网络支持下，选择软硬件条件好的中心卫生院，服务区域内有来自上级医院下转的稳定期的透析患者(至少在15例)；按照国家标准建设血液透析室，并按国家规范进行管理。乡镇卫生院医护人员普遍不足，特别是有资质的医护人员。扎瓦镇卫生院104名医护人员中，仅14名医生和14名护士有资质。为此我们对扎瓦镇选派医护人员进行为期一年的专业化培训，通过国家级血液透析培训基地的专业考核，获得上岗资质。在乡卫生院透析室开展工作初期，派医护人员到现场传帮带，直至其独立工作，同时保持网络热线联系，第一时间帮助解决其在工作中遇到的问题。

CKD防治点建设和开展的工作前期流行病调查资料显示[6-9]，墨玉县农村居民CKD患病率为5.4%，至2013年患病率为6.6%，五年内递增20%，呈快速递增趋势；CKD 人群死亡率明显高于非CKD 人群(13.5%vs3.1%)，其死亡的风险是非CKD 人群的4 倍；高血压和慢性牙周炎是CKD的危险因素(OR分别为2.0和1.9)，地居民高血压患病率36%，高血压人群CKD患病率8.9%，非高血压人群为3.0%；慢性牙周炎患病率为66%，牙周炎人群CKD患病率为6.4%，非牙周炎人群为2.9%；高血压和牙周炎是eGFR下降的危险因素(OR分别为3.9和2.3)。 干预危险因素(高血压和牙周炎)改善CKD的预后，需要稳定长期的研究基地。扎瓦镇具有CKD流行病学研究的所有要素，我们在扎瓦镇建立CKD防治点已经完成下述工作。

建立研究团队 作为国家肾脏疾病临床医学研究中心的核心单位，我们拥有在墨玉县农村开展十年CKD流行病学的研究团队，成员包括肾脏病专业、口腔专业、流行病专业、营养专业和检验专业，在与扎瓦镇十年的合作中培养了基层开展CKD流调的医护人员。

建立CKD数据和标本资源库 资料库包括CKD流调手册、居民健康调查表、流调人群资料、随访表及CKD数据软件。建立了现场标本采集、保存和运输的程序，可完成血液、唾液、尿液标本采集和处理，现场提DNA及保存。通过与国家肾脏疾病临床医学研究中心生物资源标本库的对接，使我们具备按国际标准采集、提取、编号和保存的能力。目前数据库中有2007年(1 580例)、2013年(1 417例)和2018年(1 070例)居民CKD的流行病学数据，2018年对CKD随访的人群留取血液1 070份，尿液1 070份，留取牙龈沟液及唾液分别1 022份。

建立标化实验室检验方法 扎瓦镇卫生院拥有的检验设备可完成肾功能(酶法)、血糖、血脂、全套肝功能检测，可完成尿常规、白蛋白尿和微量白蛋白检测，还配备心电图、血压动态检测仪、B超、DR等设备。为确保检查数据的准确性，重点对肌酐和白蛋白尿的检测方法进行标化。

全民健康体检平台 2016年新疆实施全民免费健康体检工程，扎瓦镇卫生院成立了健康体检中心，当地居民非常拥护这一民生工程，积极参加每年一次的健康体检，体检人数超过5万人。健康体检的项目基本涵盖得了高血压、CKD、糖尿病、高血脂等常见慢性疾病。依托这个平台，我们协助镇卫生院，建立了CKD早期筛查和预警体统。

高血压和牙周炎的治疗 镇卫生院药房按国家基本药物目录配有常见疾病所需的基本治疗药物，治疗高血压的药物有利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素阻滞剂这些常用药，居民可按处方免费获得。镇卫生院新建口腔科，有治疗牙周炎所需的基本设备。依据这些基本药物和设备，我们完成了扎瓦镇居民高血压和牙周炎的治疗和干预方案。

获得科研项目支持 围绕墨玉农村维吾尔族CKD所展现的特点，我们先后申请到国基金项目2项，省基金项目5项，发表论文20篇，其中SCI级1篇，中华级8篇，获省级科技进步二等奖1项。培养了博士2名，硕士6名。

乡镇卫生院是农村三级医疗服务体系的枢纽，是医疗资源下沉和适宜技术推广到基层的受援单位。依托乡镇卫生院，通过CKD防治工作站把国家肾脏疾病临床医学研究中心的协同网络的优势医疗资源和适宜技术转化到基层仍有许多工作要做。为此我们将围绕扎瓦镇维吾尔族居民所展现的CKD特点，依托国家肾脏疾病临床医学研究中心，开展包括人群干预在内的全方位CKD研究，建立以乡镇卫生院为中心的乡村CKD防治网，实现对CKD的早期防治。