冠状动脉CTA斑块特征评价支架内再狭窄风险

许 哲，林朝贵*，范 林，陈智勇，陈旭辉

(1.福建医科大学附属协和医院心内科，2.影像科，福建 福州 350001)

冠状动脉支架内再狭窄(in-stent restenosis， ISR)可增加患者心血管事件，加大再次重建血运治疗的难度，是冠状动脉支架植入的严重并发症之一[1-2]。冠状动脉斑块的特性，如斑块成分、正性重构等是ISR的独立危险因子[3]。采用冠状动脉CTA对斑块成分进行分析，有助于识别高危病变[4-5]和预测心血管事件的发生[6-7]。本研究采用冠状动脉CTA分析斑块特征，探讨其评估ISR风险的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年3月—2016年2月于我院经冠状动脉造影证实存在斑块并植入支架的166例患者，男136例，女30例，年龄46～83岁，平均(63.6±10.1)岁，均于植入支架前3个月内接受冠状动脉CTA检查，且植入支架后6～18个月内接受冠状动脉造影复查；冠状动脉狭窄程度均>70%。排除标准：①既往接受冠状动脉支架植入术或冠状动脉搭桥术；②靶病变位于动脉开口或分叉处。按复查造影结果，将患者分别归为ISR组(n=16)或无ISR组(n=150)。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition CT扫描仪进行CTA检查，管电压120 kV，管电流330 mAs，自动毫安技术，旋转时间0.33 s，准直0.6 mm，螺距0.2～0.5。经右侧肘前静脉注射非离子型对比剂碘帕醇(370 mgI/ml)70～85 ml，流率5.0～5.5 ml/s，注射完毕后以相同流率注射40 ml生理盐水；采用智能触发扫描技术，ROI置于主动脉根部层面，触发阈值100 HU。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上工作经验的影像科医师独立分析所有冠状动脉CTA图像，意见有分歧时经协商达成一致。狭窄程度为病变位置最小管腔直径占病变近端无狭窄管腔直径的百分比。正性重构为正性重构指数(狭窄处血管横截面积除以狭窄近端和远端横截面积的平均值)≥1.1[4]。点状钙化为非钙化斑块组织包绕下的高密度影，最长径<3 mm[4]。斑块性质分为两类：非钙化斑块，表现为单一低密度灶(CT值<130 HU)；其他斑块，表现为单一较高密度灶(CT值≥130 HU)或斑块包含高低密度灶两种成分[8]。病变长度为支架覆盖处冠状动脉最近端斑块的起始点至最远端斑块终点的距离。如支架植入处包含2个或以上斑块，则将体积最大的斑块纳入分析。

1.4 冠状动脉支架植入 由具有5年以上介入治疗经验的心内科医师按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[9]完成冠状动脉介入治疗。复查冠状动脉造影时支架内狭窄程度>50%定义为ISR。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以±s表示，以两独立样本t检验或单因素方差分析比较组间差异；计数资料用率或构成比表示，以χ2检验或Fisher精确概率法比较组间差异。采用多因素Logistic回归分析获得ISR的危险因素。采用MedCalc软件绘制ROC曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价各因素诊断ISR的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中16例出现ISR(16/166，9.64%)，两组间临床资料差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。所有患者均成功接受药物涂层支架植入治疗，未发生支架内血栓形成、大出血等严重并发症；术后患者均口服阿司匹林、波立维及他汀类药物。ISR组与无ISR组间植入支架长度(t=0.12，P=0.52)、支架最小内径(t=0.07，P=0.94)差异均无统计学意义。

2.1 斑块特征 ISR组病变长度、非钙化斑块、点状钙化、正性重构比例和正性重构指数均大于无ISR组(P均<0.05)；两组间病变狭窄程度差异无统计学意义(P=0.12)；见表2、图1。

2.2 多因素回归分析 非钙化斑块[回归系数(B)=1.89，优势比(odd rate， OR)=6.63，P=0.01]、点状钙化(B=1.28，OR=3.59，P=0.01)、正性重构(B=2.17，OR=8.71，P<0.01)、病变长度(B=0.05，OR=1.05，P=0.04)是导致ISR的危险因素。

2.3 ROC曲线 病变长度及正性重构指数诊断ISR的AUC分别为0.70和0.82(P均<0.01)；以病变长度26 mm为临界值，预判ISR的敏感度为87.50%，特异度为62.00%；以正性重构指数1.09为临界值，预判ISR的敏感度为81.25%，特异度为70.00%。联合非钙化斑块、点状钙化、正性重构指数、病变长度预判ISR的AUC为0.87(P<0.01)，敏感度为81.25%，特异性为88.00%。见图2。

3 讨论

本研究结果显示，非钙化斑块、点状钙化、正性重构、病变长度是冠状动脉狭窄支架植入后发生ISR的危险因素。在冠状动脉CTA上，非钙化斑块表现为低密度，其内富含脂质，支架植入后炎性反应活跃，导致血管内膜过度增生[10-11]。活跃的炎性反应和血小板聚集可能是斑块不稳定及ISR的共同病理生理学基础。Tesche等[12]发现冠状动脉非钙化斑块体积对ISR有预测意义；Misaki等[13]关于颈动脉斑块与颈动脉ISR的研究也获得了相同结果。点状钙化常出现于急性冠状动脉综合征的责任病灶中，是导致冠状动脉心脏病的不良预后的危险因素[4]。van Velzen等[14]发现内部有点状钙化的斑块中，薄纤维帽斑块的比例较高；此征象可用于评估易损斑块。Kataoka等[15]则发现点状钙化与弥漫性冠状动脉粥样硬化相关。本研究中，ISR组中点状钙化更多见，提示其为导致ISR的危险因素。

表1 ISR组与无ISR组临床资料比较

表2 ISR组与无ISR组冠状动脉斑块特征比较

图1 患者男，62岁，冠状动脉支架植入前后影像学表现 A.冠状动脉CTA示左前降支近段非钙化斑块，CT值为82 HU，管腔狭窄(箭)； B.冠状动脉造影示左前降支近段管腔重度狭窄(箭)； C.左前降支近段狭窄处支架植入后造影示管腔通畅(箭)； D.支架植入后1年复查，原支架植入处ISR(箭)

图2 斑块特征诊断ISR的ROC曲线

正性重构是斑块进展的表现，也是斑块不稳定的标志之一；有正性重构特征的病变，其靶血管重建率更高。Sahara等[16]采用血管内超声技术进行研究，认为正性重构是发生弥漫性ISR的危险因素。本研究采用冠状动脉CTA判定正性重构，并发现ISR组出现正性重构的比例及正性重构指数均大于无ISR组，是ISR的危险因素，据此预测ISR的价值较高(AUC=0.82)。

随着病变长度增加，ISR的发生率也随之升高，研究[12]认为这可能与支架未能完全覆盖病变有关。本研究中ISR组的病变长度大于无ISR组，以26 mm为临界值，对ISR有较高的预测价值(AUC=0.70)。

病变狭窄程度较大是高危斑块的特征之一[4,17-18]，既往研究[2]结果表明狭窄程度可能与ISR有关。此外，有作者[19]指出支架数量、长度、直径等因素与ISR密切相关。本研究中，上述因素在ISR组与无ISR组间差异均无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

有正性重构特征的斑块往往体积较大，多为低CT值的非钙化斑块，同时点状钙化常存在于非钙化斑块内，而较大病变长度往往反映了较大的斑块体积[4]。上述特征多是易损斑块的冠状动脉CTA表现，提示易损斑块与冠状动脉ISR的病理生理学基础有潜在联系。

本研究仅入选单中心的166例患者，为回顾性研究，且排除了ISR发生率更高的血管分叉或开口处病变，具有一定的局限性，还需进一步行多中心、大样本研究。

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