腺样体切除术同时行鼓膜置管或鼓膜切开对分泌性中耳炎的疗效分析

江文博 张建耀 胡建道 任东 邱小雯 孙红村

腺样体肥大伴分泌性中耳炎是儿童的常见病和多发病，该病以睡眠打鼾、呼吸暂停、鼻塞、听力下降为主要特征。分泌性中耳炎鼓室积液一般需要行鼓膜置管或鼓膜切开术，但在这两种术式的选择方面一直以来都没有明确的界定。分泌性中耳炎如果不及时正确的治疗，术后可能会出现听力得不到改善，甚至出现中耳粘连、耳聋等风险。我们在治疗当中对伴有分泌性中耳炎的患儿均切开鼓膜。本文总结了我科对56例腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿治疗效果，分析切开鼓膜后行与不行鼓膜置管对疗效的影响。

资料与方法

1 临床资料

2014年1月～2015年5月期间，我科收治的腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿56例（104耳）其中男36例，女20例。年龄5～10岁，平均6.9岁。病程7～38个月。临床表现为睡眠打鼾，伴张口呼吸、憋气、鼻塞、听力下降，耳闷感。所有患儿均行鼻内镜检查证实存在腺样体肥大，并排除鼻咽部占位性病变。耳内镜检查发现鼓膜浑浊，红色或白色，光锥变短，鼓膜内陷，部分患者（22耳）可见鼓室液平。声导抗检查鼓室图为B型（82耳）或C型（22耳），对可以配合的患儿行纯音听阈检查，发现传导性听力下降≥20dB。

术前向患儿家长说明病情，提供两种治疗方案的选择，在签署手术知情选择书的前提下按照随机数字法随机把患儿分为两组：A组28例，男17例，女 11例，平均年龄（6.7±2.1）岁，平均病程（15±7.4）天。在鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术加鼓膜切开抽液不置管；B组28例，男19例，女9例，平均年龄（6.9±2.4）岁，平均病程（16±8.9）天。在鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术加鼓膜置管术。两组患儿在年龄，病程，病情方面相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 两组患儿基本资料比较

2 治疗方法

所有患儿均在全麻下手术。气管插管全麻平稳后，平卧位，肩下垫薄枕，头后仰，Davis开口器撑开口腔并固定，自双侧鼻腔分别插入导尿管从口腔拉出，上提软腭并固定。70°内镜下用低温等离子自腺样体周围到中心消融腺样体组织。如有部分腺样体组织突入后鼻孔，可把等离子刀头手动弯折后再消融。术中注意保护咽鼓管圆枕，对咽鼓管咽口周围的腺样体组织需要彻底清除。对43例患儿同时行扁桃体切除术。

A组患儿在鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术后，重新摆体位，患耳朝上，头偏向对侧，外耳道常规消毒。0°耳内镜下用鼓膜切开刀在鼓膜前下方纵形切开鼓膜，用鼓室吸引器清除鼓室内粘稠液体，用地塞米松冲洗鼓室，术后口服抗生素3天预防感染。

B组患儿在鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术后，重新摆体位，患耳朝上，头偏向对侧，外耳道常规消毒。0°耳内镜下用鼓膜切开刀在鼓膜前下方纵形切开鼓膜，用鼓室吸引器清除鼓室内粘稠液体，用地塞米松冲洗鼓室，置入T形硅胶中耳通气管，确保置管位置正确，术后口服抗生素3天预防感染。

随访患儿至术后1年，对鼓膜及症状改善情况予以记录，若中途发现通气管脱落或继发中耳炎立即处理。对于术后6个月通气管仍未脱落的患儿可在确认无中耳积液，症状消失、鼓膜恢复正常，听力改善后予以人工取出通气管。

3 疗效评定标准

治愈：症状消失，鼓膜标志清晰，纯音听阈气骨导差＜10dB，声导抗检查鼓室图A形曲线。好转：症状减轻，鼓膜状况改善，纯音听阈气骨导差＞10dB，声导抗检查鼓室图B形转C形曲线或C形曲线转A形曲线。无效：患儿症状无改善或改善不明显，听力无明显提高，鼓室图较术前无变化。

4 统计学方法

所有数据均用SPSS 19.0行统计学分析。疗效比较采用有序变量秩和检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1 疗效分析

两组资料方法的有效率分别为，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患儿治疗效果对比（例，%）

2 术后并发症分析

患儿门诊随访1年，A组发生术后感染5例，穿孔不愈合4例，听力下降3例。B组发生术后感染2例，穿孔不愈合2例，听力下降1例。两组比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表 3。

表3 两组患儿术后并发症对比（例，%）

讨论

对于伴有腺样体肥大的分泌性中耳炎患者，经保守治疗效果欠佳时，就需要手术干预。手术方式的选择一直是临床医生关注的问题。对于这一类型患者，一方面需要切除肥大的腺样体，另一方面需要改善咽鼓管功能从而恢复中耳通气。腺样体切除术联合鼓膜置管术或鼓膜穿刺术已经成为国内外治疗分泌性中耳炎的常用方法[1]。研究认为腺样体肥大影响分泌性中耳炎的治愈率，中耳积液和肥大细胞、炎性介质和局部炎症反应有关，腺样体切除对分泌性中耳炎的治疗有帮助[2-5]。

本文对病例分析的统计学处理发现在切除腺样体同时行鼓膜切开和鼓膜置管对于疗效来说并无统计学意义（P＞0.05）。但术后并发症比较时发现鼓膜切开组并发症例数明显多于鼓膜置管组。两者差异有统计学意义。A组随访过程中有5例发生感染，门诊予以口服抗生素并局部使用抗生素滴耳后好转，穿孔不愈合也与感染有关，术后复查半年，抗感染后仍有2例无法愈合，予以行鼓膜修补术后治愈。B组随访过程中有2例发生感染，予以拔出通气管抗炎治疗后治愈。2例6个月后拔出通气管，穿孔无法愈合，其中1例3个月后愈合，另一例行鼓膜修补术后治愈。A组和B组听力下降的原因为术后分泌性中耳炎复发。

鼓膜切开的作用是调节中耳压力平衡和持续引流。鼓膜切开创伤虽小，但是由于只是把鼓膜切开一切口，故而可能导致切口愈合过快。若鼓膜切口愈合时间早于咽鼓管功能恢复时间，可能会复发分泌性中耳炎，使病程延长，可能导致难治性分泌性中耳炎，导致后遗症增多。鼓膜切开并发症较多分析原因可能与切口位置、切口愈合时间过快和患者体质有很大关系[6]，为解决这个问题，可以采用鼓膜置管方法，通气管穿过鼓膜，使中耳压力能长期保持平衡，且在取管之前，鼓膜不会愈合，这就给咽鼓管足够的时间恢复功能。但鼓膜永久性穿孔又成为我们需要面对的棘手的问题。鼓膜置管时间过长和反复置管是产生永久性穿孔的危险因素[7]。

最后本人提出关于治疗分泌性中耳炎自己的看法，①术前对病人详细的检查，对保守治疗无效的患者考虑手术治疗。②对存在腺样体肥大的患者，尤其是腺样体已经阻塞咽鼓管咽口，需同时行腺样体切除术。③对于鼓膜置管和鼓膜切开的选择，应充分与家长沟通，告知利弊，由家长和医生共同商议决定手术方式。④术中应严格无菌操作，避免将外耳道细菌带入中耳内。⑤术中使用的耳内镜，显示器等设备应调整到最佳状态，保证术野显示清晰。⑥使用耳内镜时动作尽量轻柔，避免耳内镜尖端触碰外耳道皮肤导致出血，影响操作。⑦鼓膜切开方向应与鼓膜表面呈放射状，保证鼓膜纤维的完整性[8]。对于部分患者可以采用中西医结合的治疗方法，能更快的改善咽鼓管功能，提高疗效[9]。

1 龚树生.重视询证医学研究提高儿童分泌性中耳炎的诊疗水平.中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(8)：449-450.

2 Berger G，Ophir D.Possible role of adenoid mast cells in the pathogenesis of secretory otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol，1994，103：632-635.

3 OishiIN，SchachtJ．Emerging treatmentsfornoiseinduced hearing loss[J]．Expert Opin EmergDrugs,2011,16(2)：235-245．

4 Evans P,Halliwell B.Free radicals and hearing.Cause,consequence,and criteria[J].Ann N Y Acad Sci,1999,884(1)：19-40．

5 Cainpbell K,Leprell C．Potential therapeutic agents[J].SeminHear,2012,33(2):97-113．

6 高波.鼓膜置管术和鼓膜切开术治疗小儿分泌性中耳炎的效果比较.中国现代医生，2015,52:120.

7 冯晓华.鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔.危险因素分析[J].听力学及言语疾病杂志,2014,22(1):56-59．

8 高金建,陈迎迎,杨继红.鼓膜置管术相关因素分析.中国耳鼻咽喉头颈外科,2001,20:368.

9 陈岚.中西医结合治疗急性分泌性中耳炎的疗效观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（1）：24-25.