咽鼓管球囊扩张术的两种手术径路的对比研究

田昊 王林娥 龚树生 马有祥 谢静 韩曙光

咽鼓管球囊扩张术（Balloon Eustachian tuboplasty,BET）是近年来新兴的一项治疗各种咽鼓管功能障碍类疾病的手术。目前的BET手术主要采用经鼻腔的手术入路，但这种手术方式受鼻腔解剖结构异常影响较大，当出现一侧鼻腔甚至双侧鼻腔狭窄的情况，既影响内镜下对鼻腔和鼻咽的观察，也增加了鼻内镜与球囊导管推进器在鼻腔内操作的难度，还有可能造成不必要的鼻腔黏膜损伤出血等并发症[1]。曾有国外学者研究认为，BET手术操作的难点和可能造成的损伤主要发生在鼻腔[2]。因此我们尝试采用了一种新的导管推进器经口腔来完成BET手术。在2015年6月～2016年6月间，我们采用这种经口入路的手术方式成功完成了几十例BET手术，并取得满意的疗效。因此本研究的目的就是探讨两种手术方式的特点及术后效果。

资料与方法

1 临床资料

2015年6月～2016年6月共收集咽鼓管功能障碍患者41例（64耳）。入组标准：①症状主要表现患耳压力失衡的相关症状，如耳胀满感、耳鸣、耳痛或不舒适感。也可有耳闷堵感或“水下”感，“噼啪”声、响铃声，自听过强和听物朦胧感等症状。尤其是当周围环境气压改变时，出现或始发耳胀满感、耳啪啪声、耳痛或不舒适感等症状。②声导抗检测提示“B”型或“C”型曲线。③根据咽鼓管评分系统（Eustachian tube score，ETS）计算，ETS≤5分者。以上三条符合一条者即可入组。排除标准：①近两周内无上呼吸道感染病史。②经鼻内镜或纤维鼻咽镜检查排除慢性鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大及鼻腔或鼻咽部肿物。③排除腭裂等先天性颅面发育畸形。

2 手术装置

主要装置包括：引导导管（guide catheter）、球囊扩张导管（balloon catheter）、导管推送器（guide handle）、球囊注水压力泵（inflation）（图 1）。引导导管的头端配有三种角度，分别为30度、45度和70度[10]。经口入路采用经过改良的经口导管，经口导管包括两个弯曲，具体设计（见图1，2）所示。第一弯曲为向上弯曲约120度左右，向上弯曲部分的长度约为21.5mm。第二个弯曲发生在鼻咽部中线向咽鼓管咽口方向的弯曲，由于软骨部与水平面和矢状面的特殊角度，因此第二弯曲与水平面呈25度上翘，同时与矢状面呈35度。弯曲的起点距管口约20mm长。

图1 球囊扩张术的主要装置

图2 经口导管实物图

3 手术方法

3.1 经鼻入路的方式（A组）

采用全身麻醉。在0度或30度鼻内镜直视下将引导导管经鼻腔缓慢置于咽鼓管咽口处。将球囊扩张管沿着引导管缓慢推送入咽鼓管，然后向球囊注水加压到10个大气压，维持2～3分钟后泄压，从鼻腔撤出整套推进装置，扩张手术完毕。

3.2 经口入路的方式（B组）

先用Davis开口器撑开口腔，经双侧鼻腔分别插入儿童用细吸痰管至口咽部，用吸痰管拉起软腭，充分暴露鼻咽腔。采用70度鼻内镜经口观察鼻咽部双侧咽鼓管咽口的位置、形态及开口方向，并经口腔将经口导管伸入鼻咽部，经口导管头端对准咽鼓管咽口后将球囊导管顺利推入咽鼓管软骨部，注水加压到10个大气压，维持2～3分钟后泄压，扩张手术完毕。

4 统计学分析

将入组患者采用随机数字表法随机分成经鼻组和经口组。分别采取上述两种手术方式，由同一名术者进行操作。术中对手术时间，术中出血等级、术中尝试插入次数、一次性插入成功率，术中出现导管折曲、术中球囊外移以及术后是否出现并发症分别进行记录及统计学分析。上述两组病例分别通过对比术前和术后半年的ETS评分，判断两种手术方式的短期术后效果。

结果

经鼻组（A组）20例患者共行29耳手术，经口组（B组）21例患者共行35耳手术。两组患者年龄、性别、患耳侧别等无统计学差异，见表1。两组患者均全部完成咽鼓管球囊扩张术，其中经鼻组患者中出现术后24小时内少量鼻腔出血1例，经前鼻孔填塞48小时后缓解，其余病例无手术并发症出现。经严格记录两组病例的手术时间发现，经鼻组平均手术时间为621秒，经口组平均所用时间为484秒，两组手术时间相比具有显著统计学差异，B组明显短于A组。术中出血量的估计是依据鼻内镜手术出血分级系统划分，经鼻组病例多为I级、部分病例为II级，而经口组病例全部为I级。两组结果对比没有明显统计学差异，可见两种手术方法术中出血量均较少。经鼻组患者术中成功插入导管所需的平均尝试次数为2.15次，而经口组患者中有22例术中只需一次尝试就成功插入导管。因此两组在平均尝试次数和一次性置入成功率方面组间差异有显著统计学意义（P＜0.05）。经统计在插入导管过程中导管出现折曲的例数经鼻组为7例、经口组为6例。术中球囊扩张时出现球囊部外移的例数经鼻组为3例、经口组仅1例。上述两方面在两组间存在统计学差异（P＜0.05），见表2。术后随访6个月，经鼻组患者的ETS分值从术前的（3.43±2.47）SD提高到（7.16±2.72）SD。经口组患者从（2.65±2.87）SD 提高到（6.16±3.72）SD。经统计学分析显示两组患者术后ETS分值和鼓室压曲线变化均有明显提高，与术前相比有显著性差异（P＜0.01），但在两组患者之间比较后发现在术后早期效果方面两组间无显著统计学差异（P＞0.05），见表 3。

表1 两组患者术前基本情况对比

表2 两种手术入路特点对比

表3 两组患者术前与术后6个月ETS分值和鼓室压曲线变化对比

讨论

1 鼻内镜经口入路行咽鼓管球囊扩张术的可行性分析

众所周知，BET手术的传统方式经鼻腔入路，在减充血剂收缩鼻腔黏膜后，可使用角度鼻内镜，与引导导管经同侧或双侧总鼻道或下鼻道顺利到达鼻咽部。但是以上方法并不能完全避免鼻腔解剖异常对手术操作的影响。我们在实际操作中发现，如果患者合并鼻中隔低位偏曲或鼻中隔在对应下鼻甲的位置出现明显嵴突，或下鼻甲骨质增生肥大时都造成总鼻道狭窄，给术中鼻内镜和引导导管在鼻腔中的操作造成困难，尤其是手术中稍不注意就会出现鼻腔黏膜擦伤出血，出血极易流到鼻咽部不仅影响对咽鼓管咽口的观察，还因为需要反复清理鼻咽部积血而造成手术时间的延长。在国外一项600余例手术的研究中曾出现了因术中出血经扩张后的咽鼓管流入中耳腔导致术后症状的延迟恢复的病例[3]。在另一项研究中，Mccoul ED等[4]通过对开展了BET手术的医师进行调查发现，所有受访医生均认为内镜下将引导导管经鼻腔放置在咽鼓管咽口内是整个手术最困难的一步。因此我们考虑如果能采用经口入路手术就可以彻底避免鼻腔解剖异常对手术操作的影响，同时没有鼻腔黏膜出血，规避了术后并发症的发生。

改进的经口导管与常规导管的长度和接口大小一致，确保能与其余推进装置组装。经口导管具体设计见（图2）所示，可以容易的经口咽部进入鼻咽部，同时第二弯曲的特殊角度使管口正好对应咽鼓管咽口的开口方向，这就确保推出球囊导管时，能一次平顺的进入咽鼓管内，避免因为插入角度不当使球囊导管顶在咽鼓管壁上或未进入咽鼓管内。在本研究中，我们采用改良导管顺利完成经口入路BET手术共35耳，一次插入咽鼓管的成功率在62.9%，明显高于经鼻入路手术的一次插入成功率。对于未能一次插入的病例，在术中可以通过变换手持推进器的角度来调整导管管口的方向，或轻轻用管口撑开咽鼓管圆枕的软骨，经过1～3次的尝试，都顺利将球囊导管插入咽鼓管内，其平均尝试插入的次数也明显低于经鼻入路。当然，对于咽鼓管走形和咽口的开放角度的测量仅仅是参考以往文献数据和4例尸头标本的测量结果，目前样本较少，数据可能存在少量偏差，仍需更多样本和更全面的解剖测量数据对改良导管的角度进行进一步完善。

2 两种手术入路特点的对比

本研究中经口手术时间明显短于经鼻手术，究其原因我们认为经鼻组中部分病例由于鼻腔解剖异常导致黏膜收缩后鼻腔依然明显狭窄，给内镜和引导导管的操作造成一定的不便和鼻腔黏膜的擦伤出血，需要反复清理鼻腔及鼻咽部的积血[5]。而经口组术中内镜和器械的操作经口腔完成，不受鼻腔解剖异常的影响，也不需要使用减充血剂，因此节约了手术时间。在术中尝试插入次数和一次插入成功率方面，两组数据有明显的差异。这与手术操作技巧和咽鼓管咽口开放角度以及鼻腔某些异常结构有关。以往研究显示无论是国内还是国外的医生在采用经鼻腔入路时要确保球囊导管伸出的方向与咽鼓管走形方向完全一致[6]，才能让球囊顺利进入咽鼓管。当角度调整不合适时，推出的球囊导管可能正对咽鼓管管壁而非管腔，导致插入时阻力较大无法插入，如果强行插入会导致导管滑出咽口，插入尝试失败。由于鼻腔空间相对狭小，因此调节引导导管角度的空间也较小，因此容易出现插入角度不合适导致尝试失败的情况。而且经口导管的设计参考了咽鼓管走形方向和开口角度的测量数据，使经口导管管口更容易指向咽鼓管管腔的方向，这样推出的球囊导管正对管腔，让球囊导管能在顺利的毫无阻力的情况下进入咽鼓管，大大提高了一次插入成功率。而且由于经口组经口导管的开口方向更符合咽鼓管的走形，术中球囊导管插入的更加平顺，所以插入中出现球囊折曲的情况也明显少于经鼻组。有国外学者曾报道过一种同样采用70度经口腔观察鼻咽部，而用常规引导导管经鼻腔到达鼻咽部的手术方法[7，8]。他的优点是回避了鼻腔解剖异常对手术操作的影响。我们将这种方式也归纳为经鼻腔入路的范畴。但在实际操作中我们发现这种方法在球囊扩张时，出现球囊外移的情况多于经口入路。

3 两种手术入路术后效果分析

目前在BET术后效果评价方法中最常用的就是采用咽鼓管测压(Tubomanometry,TMM)和患者主诉症状结合的咽鼓管评分系统（Eustachian tube score，ETS）[9-11]。本组病例中，术前两组的ETS评分分别是经鼻组3.43±2.47和经口组2.65±2.87，符合明显咽鼓管功能障碍，同时行鼓室压曲线检测大多数病例为B型或C型，也提示由于咽鼓管开放不良导致中耳负压或中耳积液的形成。术后6个月，两组患者的ETS分值有了明显提高，平均值都达到了正常水平，且与术前分值相比都具有显著的统计学差异。说明两种手术方式都能很好的改善咽鼓管功能。这一点与国内外其他研究的结果相近[12]。本研究还对两种手术方式之间的术后效果做了比较，发现两组治疗效果之间并没有明显差异。说明经口入路手术完全能够达到与传统经鼻手术相同的治疗效果，这无疑增加了我们对经口入路手术方式的信心。本研究由于时间原因只能对术后短期效果进行评价和对比，还需进一步研究随访观察两种手术方式的长期术后效果。

结论

经口入路手术与传统经鼻入路行咽鼓管球囊扩张术一样在治疗咽鼓管功能障碍均取得了较好的疗效。同时鼻内镜下经口入路具备手术时间更短，一次置入的成功率高，不易造成球囊的折曲和移位，无鼻腔黏膜损伤及出血，且不增加任何手术风险等优势，可作为BET手术的一种常用手术入路。尤其对于一些鼻腔解剖结构异常导致鼻腔狭窄的病人，采用经口入路手术是更加推荐的选择。

1 Poe DS,Hanna BM.Balloon dilation of the cartilaginous portion of the Eustachian tube:initial safety and feasibility analysis in a cadaver model.Am J Otolaryngol.2011,32(2):115-123.

2 Poe DS,Silvola J,Pyykk I.Balloon dilation of the cartilaginous Eustachian tube.Otolaryngol Head Neck Surg.2011 Apr,144(4):563-569.

3 Schr der S,Lehmann M,Ebmeyer J,et al.Balloon Eustachian tubo plasty(BET):our experience of 622 cases.[J].Clinical Otolaryngology,2015,40(6):629-638.

4 Mccoul ED,Singh A,Anand VK,et al.Balloon dilation of the Eustachian tube in a cadavermodel:technical considerations,learning curve,and potentialbarriers.Laryngoscope.2012,122(4):718-723.

5 Poe DS,Hanna BM.Balloon dilation of the cartilaginous portion of the Eustachian tube:initial safety and feasibility analysis in a cadaver model.Am J Otolaryngol.2011,32(2):115-123.

6 Poe DS,Abou-Halawa A,Abdel-Razek O.Analysis of the dysfunctional Eustachiantube by video endoscopy.Otol Neurotol.2001,22(5):590-595.

7 Bluestone CD.Balloon dilation of the Eustachian tube is indeed a"gizmo"until future research proves safety and efficacy.Otolaryngol Head Neck Surg.2014,151(3):374.

8 Maier S,Tisch M,Maier H.Balloon dilation of the Eustachian tube in pediatric chronic obstructive Eustachian tube dysfunction patients.[J].HNO,2015,63(10):686-697.

9 Schr der S,Lehmann M,Sauzet O,et al,Sudhoff H.A novel diagnostic tool for chronic obstructive Eustachian tube dysfunction—the Eustachian tube score.Laryngoscope.2015,125(3):703-708.

10 田昊,龚树生.咽鼓管球囊扩张术[J].中国医学文摘-耳鼻咽喉科学,2015,6:324-326.

11 梁茂金,郑亿庆,张志钢,等.咽鼓管球囊扩张术在咽鼓管障碍疾病中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28（22）:1759-1761,1764.

12 Adil E,Poe D.What is the full range of medical and surgical treatments available for patients with Eustachian tube dysfunction Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2014,22(1):8-15.