PVP术后椎体再骨折相关因素分析

刘杰 肖杰(通讯作者) 杨一龙 张洋

（1贵阳市第四人民医院脊柱外科 贵州 贵阳 550000）（2贵州省兴义市中医院 贵州 兴义 562400）

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture OVCF)是临床上的常见病、多发病，随着人口老龄化加重，此类疾患逐步增多，此疾病具有病程长、难治愈、病因多等特点，多数患者因低能量损伤（如坐车时颠簸、等身高摔伤甚至一个喷嚏）或不明原因的突然疼痛就诊，在体位改变时疼痛尤为明显。严重的疼痛对患者心理、身体、社会等方面造成严重影响。

经皮椎体成形术(PVP)，作为OVCF最常用、最经济治疗方式，具有创伤小、风险低、疼痛缓解显著、恢复快等优点，临床上已得到广泛运用。术后随访发现，部分患者发生了再骨折，对于0VCF再骨折的发生率各家报道不一，有学者报道术后再发骨折的发生率高达5.6%[1]，目前对于椎体再骨折的病因亦众说纷纭。本文对PVP术后，椎体再发骨折患者的发病因素进行分析，探究发生再骨折的相关因素，制订有效的应对措施，降低再骨折发生率，提高椎体成形术的临床效果，为临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

随访2015年3到2017年3月贵阳市第四人民医院脊柱外科收治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者，共57例，平均年龄73.25±3.39岁，其中男性10例，女性47例。再发骨折8例，再发骨折率为14%，再发骨折中保守治疗2例，手术治疗6例。初次共治疗椎体66个，胸段(T10及以上)6个，胸腰段(T11～L2)49个，腰段(L3及以下)11个。再骨折椎体12个，胸段(T10及以上)2个，胸腰段(T11～L2)7个，腰段(L3及以下)3个。所有患者诊断标准符合WHO骨质疏松诊断标准。随访时间6个月，将未发生再骨折分为A组(未骨折组)49例，发生再骨折分为B组(再发骨折组)8例。

1.2 椎体再骨折诊断标准：

术后再次出现腰背部疼痛，手术椎体或其余椎体棘突或椎旁叩压痛，行X线检查可见椎体高度降低，行MRI检查示T1加权像呈低信号，T2加权像、亚脂像呈高信号改变。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

（1）临床诊断明确为骨质疏松性压缩骨折，再骨折患者符合再骨折诊断标准

（2）不能耐受长期卧床，无脊髓或神经受损表现，有明确手术指征并排除手术禁忌症的

（3）我院住院期间采用PVP手术治疗的骨质疏松性压缩性骨折，并排除其他疾病

（4）依从性好，能配合课题研究，病史资料完整并配合随访

1.3.2 排除标准

（1）不符合纳入标准者，其他病理性椎体骨折(肿瘤、血管瘤、结核、感染等引起的椎体骨折)；

（2）临床症状及体征与影像学表现不符合者；

（3）初次骨折未在我院住院手术治疗；

（4）资料不全或随访少于时间不足者。

1.4 手术方法

常规采用双侧椎弓根穿刺，若椎体前缘高度过低，导致一侧穿刺不成功或此侧骨水泥渗漏风险过大时采用单侧穿刺。

患者俯卧位，C型臂透视定位。消毒铺巾，局麻满意后，在C臂透视下定位伤椎椎弓根，用穿刺针于伤椎椎弓根进针穿刺至椎体前1/3处。调和骨水泥并计时，待骨水泥呈牙膏状，在C臂监测下缓慢推注骨水泥，待骨水泥硬化后，退出穿刺针。

1.5 术后规范抗骨质疏松

规范抗骨质疏松方案：所有患者参考原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)，抗骨质疏松治疗方案如下：钙剂(如钙尔奇）、骨化三醇类（阿法骨化醇）、双膦酸盐类（唑来膦酸5mg静脉注射，每年1次，或者阿仑膦酸钠片70mg，每周1次，一般疗程3～5年，然后根据骨代谢指标决定继续用药或停药）的“三联”作为基础用药方案。

1.6 观察指标

通过对患者的年龄、性别、骨密度(T-store)、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况、术后是否正规抗骨质疏松治疗进行观察分析。本研究选用双能X线吸收测定法(DXA)，将L1-L5作为测量部位，用T值作为对比标准(T值为腰1-5平均值)。采用WHO制定的T值指导标准：当T值＜-2.5，则为骨质疏松，在此基础上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。

1.7 统计分析方法

运用SPSS18.0软件对检测数据进行统计分析。数值资料用均数士标准差(±s)表示，采用t检验法分析，分类资料用频数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2.结果

符合标准患者共57例，其中男性10例，女性47例，年龄在52～88岁之间，初次及再次手术椎体共76个，均未出现严重并发症。本研究随访中，术后椎体再发骨折最短间隔时间为3周，最长间隔时间为24个月。有8例18个椎体出现椎体再骨折，其中16个椎体为非手术椎体，2个椎体为手术椎体再骨折，再骨折比率约为24%。骨水泥渗透10例，比率为18%，其中4例发生再骨折，均为邻近椎体骨折。骨折椎体部位分布情况见图1。

图1

2.1 两组间年龄比较情况

未骨折组最小年龄52岁，最大年龄88岁，平均年龄在（73.35±1.31）岁之间，再骨折组最小年龄60岁，最大年龄84岁，平均年龄在（73.25±3.39）岁之间。组间年龄比较P=0.978＞0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者年龄比较（t检验）

2.2 两组间的性别比较

未骨折组49例中，女性40人，男性9人，女性所占比率为81.6%（见图2）。再骨折组8例中女性7人，男性1人，女性所占比率为87.5%（见图3）。组间性别比较P=1.00＞0.05，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者性别比较（χ2检验）

图2

图3

2.3 术中病椎骨水泥灌注量的比较

两组数据对比分析，未骨折组的伤椎平均骨水泥灌注量为（3.89±0.17）m1，再骨折组的伤椎平均骨水泥灌注量为（3.48±0.44）m1，组间比较P=0.409＞0.05，差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者骨水泥注入量比较（非参数检验）

2.4 两组骨密度检查结果比较

未骨折组共49例，其中4例患者骨密度为伪像，故不纳入统计范围，剩余45例患者骨密度T值平均值为（-2.98±0.08），再骨折组8例中无伪像骨密度，气骨密度T值平均值为（-3.94±0.32），两组骨密度T值比较P=0.011＜0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患者骨密度值比较（非参数检验）

2.5 两组间术后抗骨质疏松治疗情况的比较

未骨折组中抗骨质疏松治疗的患者有37人，所占比例为75.5%。再骨折组中抗骨质疏松治疗的患者有1人，所占比例为12.5%。两组患者术后抗骨质疏松例术比较P=0.002＜0.05，差异具有统计学意义。见表5。

表5 两组患者抗骨质疏松比较（非参数检验）

2.6 两组间手术椎体骨水泥渗漏情况比较

两组比较，未骨折组中49例有6例术中出现了骨水泥的渗漏，所占比例为12.2%。再骨折组8例中有4例出现了术中骨水泥的渗漏，所占比率为50.0% 。骨水泥渗漏情况在再骨折组中所占的比例较未骨折组大。两组骨水泥渗漏情况比较P=0.036＜0.05，差异具有统计学意义。见表6。

表6 两组患者骨水泥渗漏情况比较（X2检验）

3.讨论

由于解剖及生物力学关系，骨质疏松性椎体压缩性骨折多发生在胸腰段(T11-L2)[2]，PVP后因骨水泥填充降低了对纵向受力的分散，加上PVP对椎体高度恢复及Cobb角矫正疗效不确切，以及腰背肌功能减弱因素，易致伤椎及临椎的新发骨折。

有学者提出骨质疏松程度与年龄呈正相关[3]。Tseng等[4]研究证实高龄也是术后椎体再骨折的危险因素之一。但本研究结果有别于以上观点考虑为研究数量较少和我国的饮食习惯，以及对骨质疏松的认识不足引起的误差。

由于男女激素水平差异，导致女性绝经后骨量大量流失，从而使得女性成为骨质疏松性椎体压缩性骨折的高危人群[5]。本研究中未骨折组49例中女性40人，男性9人，女性所占比率为81.6%。再骨折组8例中女性7人，男性1人，女性所占比率为87.5%，也证实女性更容易发生骨质疏松性骨折，日常生活中女性更加注意骨密度的监测。但对于椎体再骨折，组间比较P＞0.05可以看出，术后是否发生再骨折与患者性别无关。

骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症，Gravius[6]认为骨水泥的灌注时期和灌注压力和速度是骨水泥渗漏的重要因素。Chen[7]、Kim[8]等研究得出骨水泥渗漏会增加椎体再骨折的风险。本研究57例随访患者中发生骨水泥外渗的共10例，总发生率为17.5%。再骨折组中4例患者发生骨水泥椎间隙外渗，占50%，未骨折组中发生骨水泥外渗的共6例(未渗入椎间隙)，发生率为12.2%。骨水泥渗漏情况在再骨折组中所占的比例较未骨折组大。两组骨水泥渗漏情况比较P＜0.05，差异具有统计学意义，故术中骨水泥是否渗漏与是否出现再骨折相关。由此可见，发生骨水泥外渗是PVP术后非手术椎体再发骨折的重要因素，本研究进一步证实骨水泥的椎间渗漏是导致临近椎体新发骨折的危险因素。

有研究发现，术中小剂量的骨水泥即可达到满意的稳定效果，使伤椎达到压力分布正常状态[9]，陈柏龄[10]认为椎体恢复高度和术后邻近椎体骨折有一定的相关性，过分填充则会导致邻近椎体骨折的几率增高。本研究对两组患者骨水泥注入量数据进行对比分析，未骨折组的伤椎平均骨水泥灌注量为（3.89±0.17）m1，再骨折组的伤椎平均骨水泥灌注量为（3.48±0.44）m1，组间比较P＞0.05，差异无统计学意义。故骨折椎体骨水泥的注入量与椎体是否再次发生骨折无相关性。本次研究数据与上述国内外各学者观点基本一致，本次研究观察中还发现部分椎体充填效果不理想的患者，但疼痛缓解效果却较好，充填不足有时也能起到较好效果。本研究认为在达到有效填充并能缓解临床症状的前提下，不必追求过分的恢复椎体高度，这样既可以减少发生骨水泥渗漏的风险，也有利于患者的术后恢复。

骨密度对预防椎体骨折，以及术后的再骨折，有着决定性的意义。范顺武[11]、钟远鸣[12]通过分析PVP治疗骨质疏松压缩性骨折患者认为骨密度是PVP后再发骨折的一个危险因素。本次研究两组间骨密度T值检查提示，未骨折组共49例，其中4例因骨密度为伪像排除，剩余45例骨密度T值平均值为（-2.98±0.08），再骨折组8例中无伪像骨密度，骨密度T值平均值为（-3.94±0.32），两组骨密度T值比较P＜0.05，差异有统计学意义，故术后患者是否发生再骨折与患者骨密度值有相关性，与上诉报道一致。本次研究中，再骨折患者骨密度情况未得到明显改善，主要考虑其未进行正规抗骨质疏松治疗，在行PVP术后，在骨质疏松未得到明显改善时，会增加相邻椎体甚至远端椎体的再骨折发生。

抗骨质疏松治疗对椎体再骨折预防至关重要，骨质疏松的推荐治疗方案是一种抗骨质疏松药+钙剂+维生素D，目前主流的药物包括双膦酸盐类(阿仑膦酸钠、唑来膦酸等)、降钙素等。本次研究中未骨折组中抗骨质疏松治疗的患者有37人，所占比例为75.5%。再骨折组中抗骨质疏松治疗的患者有1人，所占比例为12.5%。两组患者术后抗骨质疏松例术比较P＜0.05，差异具有统计学意义，故术后减少椎体再骨折发生需要正规抗骨质疏松治疗。通过查阅总结蒋安清等[13]文献结果，得出结论与本研究基本一致，所以正规抗骨质疏松治疗对预防椎体再骨折具有积极作用。

4.结语

PVP是治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法，手术中尽量做到小剂量的有效填充，减少骨水泥渗漏的发生；患者的骨密度、骨水泥的渗漏情况、术后的抗骨质疏松治疗是影响术后再骨折的危险因素；指导老年患者早期给予合理有效的抗骨质疏松治疗的有关知识，帮助老年患者早期树立自我保健意识，树立重在预防的观念.从而减少老年患者骨质疏松性椎体骨折的发生，以提高生活质量。

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