原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤案例分析

崔永欣 连加玉

（河南省周口市中心医院 河南 周口 466000）

1 病例简介

女性患者，59岁，因“右下腹痛1月余”就诊入院。患者1月前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈阵发性，伴背部放射痛，伴大便带血，偶感腹胀，无胸痛、发热、恶心、呕吐等症状，未予重视。3天前患者感疼痛状加重，在我院查电子结肠镜提示：“升结肠块状隆起，表面溃疡糜烂，结肠癌待排”。于2017.08.12收入我科。入院查体：贫血貌，心肺未闻及明显异常，专科检查：腹软，未见肠型及蠕动波，右下腹轻压痛无反跳痛，可触及一肿块，大小约9*3cm，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门指检：直肠粘膜光滑，未触及肿块。CEA(癌胚抗原测定)1.65ng/ml；CA125(糖类抗原125)22.97U/ml；CA153(糖类抗原153)6.1U/ml；CA19-9(糖类抗原19-9)14.71U/ml。血常规提示：RBC(红细胞数目)3.46×1012/L；HGB(血红蛋白)97g/L；HCT(红细胞压积)31.8%；大便隐血实验阳性。辅助检查：腹部彩超：右下腹异常包块。电子结肠镜：升结肠块状隆起，表面溃疡糜烂，质脆易出血，结肠癌待排，见图1。肠镜病理结果：结肠组织挤压，炎性肉芽组织伴坏死，粘膜组织中见个别异形细胞，建议免疫组化排除恶变。腹部CT提示升结肠管壁明显增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发小结节影，最大径约18mm，盆腔内可见液体密度影，余无明显异常，见图2。诊断考虑：（1）结肠肿物，结肠癌可能；（2）不全性肠梗阻。遂行剖腹探查术，术中见病灶位于升结肠近回盲部，大小约8cm×5cm×3cm，已侵犯浆膜面，质硬，活动度差，小肠之间、末端小肠与侧腹膜粘连明显，其他肠管未见明显异常，肝胆胰脾腹盆腔未见转移灶，见图3，术中考虑结肠恶性肿瘤，遂行“右半结肠切除术”。术后病理：盲肠非霍启金恶性淋巴瘤，免疫支持弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CK-，ViM+，CD20++，CD3+，CD21-，CD30-，CD56-，SyN-，CgA-，Ki-67+约90%，见图4。术后诊断原发性结肠非霍启金淋巴瘤。患者术后恢复良好，术后第12日出院，因经济原因未行化疗等综合治疗。

2 讨论

原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤(PGI NHL)为结外淋巴瘤中最常见类型之一，在胃肠恶性肿瘤中占5%～10%[1]，PGI NHL的好发部位依次为胃部、结肠和小肠。最常见的病理学分型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL）。结肠原发性恶性淋巴瘤较为少见，临床症状缺乏特异性，易误诊，病灶原发于回盲部最为常见[2]。临床症状主要表现为腹痛、腹胀，黑便、腹部肿块、贫血、消瘦等，与结肠癌、克罗恩病、肠结核等疾病在临床表现上有许多相似之处。PGI NHL对肿瘤标志物敏感性较低，诊断主要依靠腹部CT检查及内镜检查。CT检查能显示肿瘤大小、形态及边界，同时可明确肝脏等部位有无转移灶，有利于PGI NHL的诊断、分期及鉴别诊断。电子结肠镜是诊断原发性结肠淋巴瘤的主要手段，可以多点病理活检，但结肠恶性淋巴瘤为粘膜下病变，肿瘤组织表面常覆盖正常粘膜，直至晚期才侵犯粘膜，内镜下活检常因深度不够或取材过少而漏诊[3]；而且淋巴组织较软，取材时容易受挤压而难以观察其异型性；同时内镜下取材通常较小，往往难以与反应性淋巴结增生和低分化癌进行鉴别，需通过免疫组化、分子生物学技术进一步确诊[4]。

治疗上，对于原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤(PGI NHL)的治疗，目前研究表明[5]，手术加化疗仍是治疗PGI NHL的主要方法。对PGI NHL患者应主张积极手术治疗，尽可能行根治性手术，即使行姑息手术，残留病灶可通过术后放化疗而获得较满意的治疗效果。

综上所述，原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤(PGI NHL)临床症状复杂，无特异性，起病隐蔽，误诊率高，需与其他胃肠道肿瘤、肠结核、克罗恩病等鉴别，病理学检查是诊断PGI NHL的金标准，但不能满足于一次阴性结果。对于高度可疑者，应多部位取材反复活检，必要时尽早行剖腹探查明确诊断。临床医师需综合病理分型、发病部位及患者的一般情况，综合评估，制定合理的治疗方案。

【参考文献】

[1]张迎东,许腾,宋军,等.原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤33例[J].世界华人消化杂志,2013(35)：4034-4036.

[2]梁荣中.结肠原发性恶性淋巴瘤26例诊治分析[J].中国临床新医学,2014,(06)：540-541.

[3]温义，何怀纯，等.原发性大肠恶性淋巴瘤的临床、内镜与病理特点[J].中华消化杂志，2000，17(1)：11-14.

[4]Geu HF，Zang J，Jiang M，et a1.Clinical prognostic analysis of 116 patients with primary intestinal non·Hodgkin lymphoma[J].Med Oncol，2012，29(1)：227-234.

[5]Kim SJ，Kang HJ，Kim JS，et a1.Comparison of treatment strategies for patients with intestinal diffuse large B·cell lymphoma：surgical re-sectin followed by chemotherapy versus chemotherapy alone[J].Blood，2011，117(6)：1958-1965.