目前农村全科医生签约的现状与存在问题

盛东平

（浙江省平湖市钟埭街道社区卫生服务中心 浙江 平湖 314213）

“大病上医院，小病社区看”是医改的重点之一，也是有效解决群众看病难、看病贵的重要举措。开展以社区卫生服务团队为核心的全科医师式服务，是当今国内外医疗模式发展的趋势[1]。2015年5月我们也开始尝试以老年人、慢性病群体、孕产妇和儿童为主要管理对象的全科医生签约工作，现介绍如下。

1.签约基本情况

1.1 辖区情况

钟埭街道位于平湖市城区西北部，区域面积63.59平方公里。辖区内本地人口45802人，常住流动人口31203人。下设13个服务站。在岗职工94人，其中专业技术人员85名，全科医师18名，全科护士23名，乡村医生20名。

1.2 规范组建责任医生团队

在上一年全科医生签约工作的基础上，2016年重新组建责任医生签约团队，面向全体职工公开招聘6名责任医生签约服务团队长，由团队长亲自组织自己的工作团队。每个团队有至少有1名全科医生、2名全科护士、1～2名乡村医生，每个团队负责二个村（社区），每周下村（社区）服务时间不少于二天。建立“分片包干、团队合作、责任到人”的工作机制。出台责任医生签约服务工作推进管理办法，通过绩效的杠杆，实现了要我做到我要做的重大转变。

1.3 建立全科签约联系卡，给每位签约居民发放一张签约联系卡，签约居民凭卡可免费享受每年一次的血糖、尿常规检测、中医咨询等健康服务项目，如因疾病需要在中心住院治疗的，出院时凭卡可以享受150元住院补助。

1.4 广泛宣传

中心印制1万份签约宣传折页、签约告知书分发至每户家庭，同时派出宣传小组，利用村、社区小组长例会、健康素养讲座等机会向全体居民宣传相关知识，提高群众对签约服务的认知程度和参与积极性。

1.5 多形式开展签约工作

主要通过诊间、健康体检、慢性病随访时进行签约服务，2016年累计签约人数9434人，签约率为20.59%。重点人群签约率为61.63%。

2.取得的成效

2.1 小病进社区比例明显提高，通过签约服务，改变传统的就医格局，从坐等病人到主动、预约服务。2016年中心门诊人次200986人，同比增加11.3%，小病进社区从57.9%上升到65.3%。

2.2 慢性病管理成效明显，通过签约服务重点人群的随访管理得到明显提升，服务日益规范，见表1、表2。

表1 实施签约前后高血压病管理健康指标比较

表2 实施签约前后糠尿病管理健康指标比较

3.存在问题

3.1 农村居民对全科医生签约认可度不高。其一不清楚全科医生签约能对他们产生哪些好处或实惠。其二是担心一旦全科签约首诊在社区，是否会产生影响就医自由选择度、延误治疗、误诊等，这些与居民长期以来形成的就医习惯和就医心态有关。

3.2 自身服务和能力方面。特别是全科医生数量和质量是目前制约全科签约的主要瓶颈。世界卫生组织指出：平均每2000人就要配备1名全科医生，才能满足人们对基层卫生保健的需求。但现中心全科医生充其量总共18名，缺口较大。其次全科医生结构不合理，虽然18名全科医生有全科上岗证，但他们全部是由专科医生经过转岗培训而来的，并不能达到真正意义的全科。

3.3 全科签约服务内涵还有待提高。目前服务的主要包括给居民建立健康档案、预约门诊、电话咨询、慢病随访和健康指导等。但由于全科医生人员配置不够，平时一些公共卫生服务工作还是以乡村医生为主，加上服务区域面积过大，使得给签约居民服务的覆盖面不广，同时内容主要是以电话咨询为主，未能做到有针对性的分类按需服务。

3.4 医保差别化报销吸引力度不够。我们平湖地区目前新农合住院报销比例为市级医院起付标准和报销比例分别500元和75%，乡镇一级则为300元和80%。报销幅度不足于吸引居民首诊到基层。

4.对策与建议

4.1 政府重视是基础

制度政策到位是工作落实的重中之重。作为一件涉及千家万户关系百姓健康的大事，各级政府要将全科医师签约服务提上议事日程，统筹安排，做好顶层设计。当前全科医生签约服务还处于起步阶段，社区居民甚至是医务人员对全科医生签约还不是十分了解，同时群众中间还存在迷信大医院不信任社区医院的习惯，要想使社区居民了解全科医生签约并积极参与全科医生签约服务，离不开政府的大力宣传。

4.2 能力建设是根本

基层医院能力是决定全科签约能否持续下去的根本所在。加强全科医生队伍建设迫在眉睫，我们不但要提高全科医生的数量更要提高他们的质量。在多渠道引进人才的同时，更要注重对现有全科医生的培养，提高他们基本服务技能。通过全科医生规范化培养、转岗培训、进修学习等多种形式，不断提升全科医生在面临复杂的医学问题时的敏锐的判断能力和处理能力。

4.3 居民需求是导向

全科医生签约服务模式中针对居民的需求来提供相应的服务尤为重要。除了提供常规服务外更应增加居民感兴趣的特殊服务，如家庭诊疗护理服务、VIP式的双向转诊服务等。成立区域医疗联合体，建立起社区首诊、双向转诊联动的机制，通过优先就诊、预约专家、优先安排住院等政策，让居民体会到通过家庭医生预约专家门诊比自己去挂号更加方便，而不是更繁琐。

4.4 差额报销是杠杆

调整现行医保政策，拉开不同级别医疗机构医保报销额度幅度，严格执行社区首诊，双向转诊制度，使全科医生能够以较低的费用自付比例吸引社区居民，签约居民在全科医生处就医和经过全科医生转诊至医院住院的可享受更多的基本医疗保险报销倾斜政策。

【参考文献】

[1]国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[J].中华全科医师杂志,2011,10：609-612.