椎针结合推拿治疗肝强脾弱型痉挛性脑瘫60例

李赵荣　张慧珍　李　清　洪恩四

脑性瘫痪 (脑瘫，cerebral palsy)是指自受孕开始至婴儿期因各种原因所致的非进行性脑损伤和发育缺陷的综合征，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，是当今儿童致残的主要原因之一，其中痉挛型脑瘫占比例约为70%，常并发有癫痫、智能障碍、认知障碍及视听障碍[1]。因此研究治疗小儿痉挛性脑性瘫痪具有非常重要的现实意义。本研究采用椎针结合推拿治疗小儿痉挛性脑瘫，以改良Ashworth量表 (MAS)和粗大运动功能测试 (GMFM-88)量表为观察指标，以肯定针灸治疗痉挛性脑瘫的临床疗效，现报导如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 60例痉挛性脑瘫肝强脾弱型患儿均来自2016年1月—2017年6月江西省儿童医院小儿康复中心。符合痉挛性脑性瘫痪肝强脾弱型的中医和西医诊断标准、纳入标准、排除标准[2-3]。其中男36例，女22例，病程 （3±0.1） 月，平均月龄 （19.37±7.07） 月。

1.2治疗方法

1.2.1选穴 椎针取穴标准按照王启才[9]主编的《针灸治疗学》(全国高等中医药院校规划教材新世纪第二版)教材中的取穴定位标准。

主穴的选穴：选取督脉经穴上的神庭穴——长强穴诸穴，选取足太阳膀胱经穴上的大抒穴——白环俞穴诸穴为主穴以达到通调督脉，柔肝缓急，扶土抑木。

配穴的选择：根据患儿肢体瘫痪情况选用配穴：上肢瘫：取肩井、肩髃、肩臑、曲池、手三里、手五里、外关诸穴；肘屈曲：取尺泽、曲泽、少海诸穴；下肢瘫：取环跳、殷门、委中、承山、承扶诸穴；剪刀步：取解溪、后血海诸穴；膝屈曲：取委中、委阳诸穴；跟腱挛缩：取承山、跟平诸穴。

1.2.2操作手法 椎针操作手法：采用椎针手法中的旋揉法和滑摩法，根据小儿痉挛型脑性瘫痪的特点治疗时采用迎随补泻中的泻法。具体操作方法：在操作部位上均匀涂布对皮肤无刺激的油剂，起润滑护肤作用。神庭—风府—大椎穴：以左手拇指扣在后枕粗隆处，以保护哑门，风府穴，自上而下，于相关穴位及相邻椎体棘突间依旋揉10次。颈1—胸腰夹脊穴 (双)：每穴各旋揉10次，再横向及纵向滑摩各20次。手法力度及操作时间以患者皮肤潮红为度。

推拿操作手法：根据患儿障碍点及不同肌肉痉挛程度采用推、拿、按、摩、滚、揉手法以达到舒筋通络、促进气血运行、调整脏腑功能、降低患儿肌张力，改善患儿关节活动度。

1.3疗程 以上病人治疗30天为1小疗程，每日1次，周末除外，共观察治疗3个小疗程。

1.4评估方法 患儿分别于治疗前、治疗1个月后由医生评定1次，每月评定1次，共治疗3个月，前后评定4次，采用改良Ashworth量表 (MAS)和粗大运动功能测试 (GMFM)量表为评价指标。

1.4.1在采用改良Ashworth量表 (modified Ashworth Scale，MAS)时为了统计方便(研究数据采用多组肌群的均值)，将 MAS评分的 0、 1、1+、2、3、4级分别量化为1、2、3、4、5、6分[4-7]。

表1　Ashworth量表评分标准

1.4.2采用粗大运动功能测试 (Gross Motor Function Measure，GMFM-88)[8]评定疗效；同时为进一步检测该方法的有效性，予GMFM-66项进行验证。

1.4.2.1评估内容 包括五个功能区：A区（17项）卧位与翻身；B区（20项） 坐位；C区（14项） 爬与跪D区（13项）：站立位；E区（24项）：行走与跑跳。

1.4.2.2评分标准 每项采用4级评分法，按完成的程度评为0～3分。0分：动作还没有出现的迹象；1分：运动开始出现，只完成整个动作的10%以下；2分：部分完成动作，可以完成整个动作的10%~99%；3分：整个动作可以全部完成。

1.4.2.3评估结果 根据检查顺序和完成情况，所有项目合并为五个功能区：仰卧位、俯卧位结合翻身，原始反射残存及直立反射建立；四点位、跪结合爬；坐位合平衡反射；站；走、跑、攀登。

评分时先按运动功能区评判：功能区得分：患儿得分/该功能区满分×100；总评分：每一功能区的百分数相加/5。

1.5疗效评价 患者均在治疗前、首次治疗后、治疗疗程结束当天，采用国际公认的改良Ashworth量表 (MAS)和粗大运动功能测试 (GMFM-88)量表为观察指标。

1.6统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，本研究中的计量资料均符合正态分布，用 （x±s）表示，采用t检验；计数资料用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1患儿经治疗后均较前有明显好转，即时及远期疗效总有效率大于90%，见表1。

表1　治疗前后疗效对比　[例(%)]

2.2从治疗前后GMFM评估来看，治疗前后GMFM-88项的总分、目标分以及GMFM-66项得分均提示治疗后较治疗前得分有明显提高，见表2。

表2　治疗前后患儿GMFM-88项总分、目标分及GMFMM-66项得分比较　（x±s）

2.3从肌张力的改善采用改良Ashworth量表来看，患儿治疗前后近期及远期值较前比较均有显著差异，见表3。

表3　治疗前后改良Ashworth量表评估比较　（x±s）

3　讨论

《素问·脉要精微论》中指出:“头为精明之府”。《灵枢·邪气脏腑病形》侧说:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。中医理论古籍有“头为诸阳之会，脑为元神之府”，以及“肾主骨生髓，脑为髓海，肝经与督脉会于巅，诸阳经皆上于头”。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，统领诸经，进而联系五脏六腑，对各经脉脏腑病变均有调整作用。《针灸大成》中谈到：“以人之脉络，周流于诸阳之分，譬犹水也，而督脉为之督纲，故名曰海焉”。督脉入属于脑，又循行于头顶正中，本着“经脉所过，主治所及”，故针灸对治疗与脑有关的神志病有着肯定的作用。王雪峰教授等[10]在中医对小儿痉挛型脑瘫 (肝强脾弱证)的探析的文章中根据痉挛型脑性瘫痪为“肝强脾弱症”的特点，认为病机在于肝强脾弱。根据瘫痪部位，采用主配穴相互结合来治疗痉挛性脑性瘫痪。

脑瘫患儿（肝强脾弱型）的运动功能障碍的主要特点是：肢体肌肉阵发性发作性强直痉挛，颈项亦强直，刺激后有加重。中医认为导致本临床症状的主要原因是由于肝气显盛，脾气虚弱，肝气恃强凌弱所致。因肝主全身的筋膜，储藏血液和调节血量；脾统管全身的肌肉，主管消化吸收，是气血生成的来源。若肝强脾弱，肝恃强凌弱，则脾之功能更弱，而不能消化吸收，气血生成乏源，肝因此储藏血量不足和调节血量功能失常，筋肉也因此失去气血营养，故出现肢体肌肉阵发性强直僵硬，颈项强直，吞咽困难伴流涎的所谓“内风”现象，亦即中医所说的“五硬”。因此，作者认为脑性瘫痪的发病与十二经密切相关，尤其与肝经及督脉二经联系密切；从脏腑论治则与肝、肾、脾脏密切相关，而肝强脾弱又是其主要发病机理，因肝主筋；脾主四肢肌肉，又主运化，若脾虚运化失职，气血生化无源，不能濡养肝筋，从而出现筋脉拘急之肝强脾弱之证，故治疗以通调督脉，柔肝缓急，扶土抑木为法；因此主穴取穴以取督脉经穴上的神庭穴——长强穴诸穴，取足太阳膀胱经穴上的大抒穴——白环俞穴诸穴。根据瘫痪肢体选用配穴：上肢瘫：取肩井、肩髃、肩臑、曲池、手三里、手五里、外关诸穴；肘屈曲：取尺泽、曲泽、少海诸穴；下肢瘫：取环跳、殷门、委中、承山、承扶诸穴；剪刀步：取解溪、后血海诸穴；膝屈曲：取委中、委阳诸穴；跟腱挛缩：取承山、跟平诸穴。椎针手法操作时采用迎随补泻法中的泻法（即椎针操作时迎着经脉循行的方向，采用椎针手法中的旋揉法、滑摩法）以达到通调督脉，柔肝缓急的目的，从而改善脑性瘫痪的临床症状。因痉挛型脑瘫患儿存在不同程度关节活动受限，严重者存在关节挛缩等症状，此时采用单纯的椎针治疗不能达到解除关节挛缩的目的，而中医推拿手法能达到舒筋通络、促进气血运行、调整脏腑功能、降低患儿肌张力，改善患儿关节活动度的作用。因而能很好的解决了因痉挛导致的关节活动受限及关节挛缩等。

椎针疗法是通过在体表经穴上采用滑摩与旋揉等手法治疗产生热、麻、酸、胀、微痛，以达到疏通经络，扶正祛邪，调和阴阳，从而达到治疗疾病的作用。推拿按摩手法中的推法、摩法、滚法、揉法的手法操作与椎针的滑摩法和旋揉法起类似作用，而推拿手法中的拿法、按法能够降低患儿肌张力，改善患儿关节活动度。因此椎针结合推拿治疗能够起到疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳、促进气血运行、调整脏腑功能、降低患儿肌张力，改善患儿关节活动度的作用。

其作用机理可概括为以下几个方面：（1）增加脑血流，改善脑缺血。（2）降低血黏度，改善微循环。（3）椎针通过机械能对神经末梢的强刺激，能够起到通过调节神经生化，促进内啡肽的释放转换和排泄以及致痛致炎物质的分解，达到止痛的目的。通过试验数据结果显示：（1）椎针治疗小儿痉挛性脑性瘫痪的中医理论机理是肝强脾弱，故治疗以通调督脉，柔肝缓急为法。取穴以取督脉经穴神庭穴——长强穴诸穴，取足太阳膀胱经穴大抒穴——白环俞穴诸穴为主穴，根据患儿瘫痪肢体加用配穴治疗。（2）椎针具有无折针、无晕针、无脏器损伤、无创痛、无交叉感染且病人无恐惧感易于接受的优点。（3）椎针操作时可同时涉及几条经络及若干穴位，治疗时往往能气至病所，针感传导十分明显，由于椎针治疗时操作手法独特，治疗效果显著，同时无毒副作用，安全无创伤，值得临床推广应用。

近年来国内外对脑瘫的治疗研究均取得一定的进展，Russell等创立的粗大运动评估量表 (GMFM)是专为脑瘫患儿设计的标准化测评工具，具有很好的信度和效度[11-12]。GMFM是脑瘫评估应用最广的评估工具，既可以评定脑瘫的严重程度，又可以观察治疗后的疗效变化，在对患儿进行疗效评估和疗效比较时，已作为一种常规的脑瘫评估工具在国内外广泛应用[13-15]。

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