日常生活活动量表在轻度精神伤残评定中的应用

刘 露 ，李豪喆 ，陈 琛 ，刘 超 ，蔡伟雄

（1.温州医科大学，浙江 温州 325035；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

近年来，我国每年约有6万人死于交通事故，20多万人在事故中受伤[1]。很多颅脑外伤患者伤后常存在明显的认知功能障碍，少数颅脑外伤者甚至可有持续的神经精神症状，包括认知、情感和行为等问题，严重影响伤者的日常生活和社会功能[2-5]。因而委托精神伤残评定的案件也逐渐增多。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布了《人体损伤致残程度分级》，该标准中关于精神伤残评定仍以精神障碍与智能损伤程度为基础，重点考察精神症状对其日常生活、工作和社会活动能力等方面的影响，十个伤残等级涉及日常生活、日常生活活动和日常生活有关的活动能力[6]，其中的七至十级（轻度）精神伤残分别对应日常生活有关的活动能力“极重度受限”“重度受限”“中度受限”“轻度受限”4种程度，但这种受限程度缺乏明确界限，实际操作中较难把握，在一定程度上影响相关鉴定意见的科学性。鉴于日常生活活动（activities of daily living，ADL）量表在临床上常被用以评估患者的ADL，信效度较好[7]，并且在GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）中显示了较好的应用参考价值[8-9]。本研究拟初步探讨ADL量表在《人体损伤致残程度分级》中轻度精神伤残等级评定上的应用，以期确立相应的划界值来辅助鉴定实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2017年3月—2017年8月在司法鉴定科学研究院进行精神伤残评定的被鉴定人为研究对象。

纳入标准：（1）年龄 16～70 岁；（2）符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中器质性精神障碍的诊断标准；（3）距颅脑受伤已6个月及以上；（4）精神伤残等级为七至十级者；（5）伤前生活工作正常，身体健康。排除标准：（1）既往有颅脑外伤史、脑血管意外史、脑炎、严重躯体疾病等；（2）伤前有精神疾病史、精神病家族史或吸毒、长期嗜酒者；（3）不能配合完成检查者。

正常对照组来自于司法鉴定科学研究院的工作人员和健康志愿者。纳入标准：（1）与研究组年龄、性别、文化程度相匹配；（2）身心健康，无严重躯体疾病，无精神障碍；（3）排除药物、吸毒或酒精滥用者。

所有被试者均知晓、理解并签署知情同意书。本研究通过司法鉴定科学研究院伦理委员会审核批准。

1.2 研究工具

制定一般情况收集表，收集包括年龄、性别、受教育年限、工作与生活情况、距受伤时间等信息。

ADL量表，由美国的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于评定被试的ADL[10]。由躯体生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）量表构成。PSMS包括上厕所、进食、穿衣、洗漱、行走和洗澡6项；IADL量表包括打电话、外出购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。得分分4级[11]：1分，完全可以自己做，无需帮助或指导；2分，有些困难；3分，需要具体帮助；4分，根本无法做，完全依赖他人。评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析：量表总分低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高56分；单项分1分为正常，2～4分为功能下降，凡有2项或2项以上≥3分，或总分≥22分，为功能有明显障碍。

1.3 研究方法

（1）两名评定人员经过严格培训，熟悉掌握量表评分操作，在取得较好得分者一致性前提下（Kappa值为0.83），分别对上述被试进行评分。由评定人员对被鉴定人与家属（或知情人）就量表各项目近1个月的行为表现进行详细询问并评分，取两名评定人员均分。

（2）由两名法医精神病鉴定人根据《人体损伤致残程度分级》重新进行精神伤残评定。

（3）研究按双盲法进行，即鉴定人不知晓量表得分结果，量表评分者不参与鉴定案件讨论。

1.4 统计分析

ROC曲线判定界限值：针对每个伤残等级得分的结果进行分析，确定每个等级得分的上下限，把不同等级之间重叠处的分值按照ROC曲线判定最佳的界限值，分别计算各个重叠分值的ROC曲线下面积（area under curve，AUC），取 AUC 最大时的分值为界限值。

研究发现，在低温贮藏条件下，添加甘油处理组的蓝莓失重率增加，硬度降低，不利于蓝莓的保藏；增塑剂的添加对蓝莓中Vc的含量基本上没有影响；与其它组相比，添加山梨醇的HTCC涂膜液可以降低蓝莓的失重率和呼吸强度，减缓花青素和TSS的变化，具有显著性差异（p<0.05）。因此，2%山梨醇可以提高HTCC涂膜液的保鲜效果，为研发蓝莓保鲜涂膜液提供新的依据。

按划定的界限区间对纳入的样本进行伤残等级判定，并与两名法医精神病鉴定人的鉴定意见进行Kappa一致性检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

研究组共纳入七至十级精神伤残评定有效样本124例，其中十级伤残38例（30.6%）、九级伤残57例（46.0%）、八级伤残 23例（18.5%）、七级伤残 6例（4.8%）。鉴定时间为伤后6～39个月，平均（14.15±5.74）个月。 年龄 16～70 岁，平均（47.35±13.97）岁；男性 76例（61.3%），女性 48例（38.7%）；平均受教育（9.52±3.28）年；伤后已恢复工作者 23 例（18.5%），未恢复工作者81例（65.3%），退休者20例（16.1%）。

正常对照组106例，其中男性60例（56.6%），女性 46 例（43.4%），平均年龄（46.25±14.20）岁；平均受教育（9.58±3.29）年。研究组与正常对照组在年龄（t=-0.59，P=0.56）和学历（t=0.16，P=0.87）上差异无统计学意义。

2.2 正常对照组与研究组量表得分的比较

研究组的ADL量表、IADL量表、PSMS得分均高于正常对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 对照组与研究组量表得分的比较（±s）

表1 对照组与研究组量表得分的比较（±s）

量表 正常对照组（n=106）研究组（n=124） t P ADL 量表 14.12±0.45 20.94±4.63 -15.11 ＜0.05 IADL量表 8.11±0.40 14.51±4.05 -16.19 ＜0.05 PSMS 6.01±0.10 6.43±0.71 -6.00 ＜0.05

2.3 各伤残等级间的比较

不同伤残等级者的ADL量表、IADL量表及PSMS得分进行比较（表2），可见精神伤残程度越重，ADL量表、IADL量表、PSMS得分越高，不同等级间差异具有统计学意义。采用LSD-t检验进一步两两比较，结果显示不同程度精神伤残者在ADL量表、IADL量表、PSMS得分上的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。对伤残等级与量表得分进行相关性分析，显示伤残等级与ADL量表、IADL量表及PSMS得分均具有相关性（表2）。

表2 各伤残等级间的比较及相关性 （±s）

表2 各伤残等级间的比较及相关性 （±s）

量表 伤残等级十级（n=38） 九级（n=57） 八级（n=23） 七级（n=6）ADL 量表 16.47±1.27 20.46±1.74 26.44±1.95 32.83±1.17 289.223 ＜0.05 -0.903 ＜0.05 IADL 量表 10.47±1.22 14.19±1.53 19.39±1.83 24.33±1.03 264.265 ＜0.05 -0.904 ＜0.05 PSMS 6.03±0.16 6.23±0.42 7.04±0.56 8.50±0.55 88.119 ＜0.05 -0.679 ＜0.05单因素方差分析F P Spearman等级相关r P

2.4 量表界值判定

采用ROC曲线对ADL量表得分与伤残等级进行拟合分析，结果显示：十级伤残与九级伤残之间ADL量表得分界限值为18分时，AUC最大（0.939）；九级与八级伤残之间ADL量表得分界限值为24分时，AUC最大（0.969）；八级与七级伤残之间ADL量表得分界限值为30分时，AUC最大（0.978）。

表3 量表判定结论与鉴定意见的一致性检验（例）

3 讨 论

精神伤残是指个体遭受外来物理、化学、生物或心理等因素作用后，大脑功能紊乱，出现不可逆的认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱和缺损，终身影响个体生活和社会功能[12]。胡泽卿等[13]研究发现，因交通事故导致脑外伤者有77%同时伴有不同程度的精神障碍，从较轻的脑震荡综合征到器质性精神障碍均可发生。国外相关研究[14-15]发现，脑外伤者往往伴有头痛、头晕、睡眠障碍、记忆障碍、注意力减退、智能损害、人格改变、精神病性症状等表现，严重影响患者的社会功能和日常生活。与《道标》类似，《人体损伤致残程度分级》对精神伤残评定亦要求重点考察精神损伤对伤者日常生活、工作和社会活动能力等方面的影响，具体落实到相关日常生活能力和日常生活有关的活动能力的受损程度。《人体损伤致残程度分级》中提及的“日常生活有关的活动能力”一般是指健康成年人员无需他人协助，能在日常生活中独自完成的有一定特定意义的活动，具体可包括：（1）自行料理简单的家务，如保持与维护室内清洁、完成简单的烹饪等；（2）参与一般的室外活动，如散步等；（3）独自外出乘坐各种（公共）交通工具；（4）独自外出购买一般常用物品，处理购买中可能遇到的问题；（5）参与社交，结识朋友，交流经验与感情；（6）参与学习各种生活或者工作技能，学习所需的理论与知识；（7）从事一般的工作劳动，主要是指轻微的体力劳动与简单的办公室工作；（8）参与其他日常社会活动，如各种与被鉴定人性别、年龄、性格与社会背景相当的文艺、体育及其他娱乐活动。与“日常生活能力”不同之处在于，日常生活有关的活动能力是指正常健康成年人能够有尊严地独立生存于社会所需的基本能力，而“日常生活能力”是个体作为正常健康成年人能够在离开他人帮助的情况下独立生存、维持生命的最基本能力。遗憾的是，在轻度精神伤残（七至十级），《人体损伤致残程度分级》并未就日常生活有关的活动能力的极重度受限、重度受限、中度受限、轻度受限给出明确定义或提供具体的划分指标，给评定实践工作带来一定困扰。

本研究发现，轻度精神伤残者的ADL量表、IADL量表、PSMS得分均高于正常对照组，组间差异具有统计学意义，说明精神伤残者确实存在日常生活活动的受损。同时，本研究还发现，轻度精神伤残等级与ADL量表、IADL量表、PSMS得分呈负相关，精神伤残等级越高，得分越低，即伤残程度越重，得分越高，结果与张钦廷等[8]对《道路交通事故受伤人员伤残评定》的研究类似。但本研究中，七至十级精神伤残等级ADL量表得分相对于张钦廷等[8]研究得分更高，这可能与《人体损伤致残程度分级》对精神伤残评级要求更加严格有关。《人体损伤致残程度分级》中七级、八级、九级、十级伤残者ADL量表得分分别为32.83±1.17、26.44±1.95、20.46±1.74、16.47±1.27，方差分析显示各组间得分差异具有统计学意义，LSD-t检验发现，轻度精神伤残不同等级之间在ADL量表、IADL量表、PSMS得分上差异均有统计学意义。ADL分为躯PSMS和IADL两个部分，PSMS反映个体独立料理自身的基本活动，包括进食、穿衣、如厕等；IADL反映个体为了适应外界所进行的活动，更侧重于社会活动，如购物、乘坐交通工具、理财等。CATTELANI等[16]发现颅脑损伤的严重程度与患者的认知功能障碍之间具有相关性。研究[17-18]发现，ADL与患者的认知功能水平相关。轻度认知功能障碍患者IADL较正常人群相比有明显障碍，主要体现在使用电话、服药、备餐、财政管理方面[19-20]。因此，ADL量表可以反映出伤者的日常生活自理程度，是评定其基本生活能力和社会活动能力的重要指标。

本研究采用ROC曲线对ADL量表得分与专家给出的伤残等级意见进行拟合分析，以便相对客观地反映精神伤残者日常生活活动和社会活动能力的严重程度。初步得出ADL量表判定伤残等级的界限区间，14～17分为十级伤残，18～23分为九级伤残，24～29分为八级伤残，30～34分为七级伤残，其判定结论和鉴定意见一致性较高。

综上，本研究发现，ADL量表得分与精神伤残等级相关，得分越高，提示精神伤残程度越重，ADL量表可作为初步判断轻度精神伤残等级的参考指标。ADL量表测定对评价日常生活与轻度精神伤残等级具有一定的参考价值。但由于本研究样本量较小，并且排除了不能配合测评的被鉴定人，可能降低统计学效能，尚有待扩大样本量进一步研究。

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