汽车防冻液中毒致死1例

冯雪松 ，叶 星，薛爱民，李立亮

（1.上海市公安局青浦分局刑事侦查支队，上海 201700；2.复旦大学基础医学院法医学系，上海 200032）

1 案例

1.1 简要案情

某男，26岁，失联3 d后独自开车回家。回家时神志欠清、口鼻流血，自述喝了汽车防冻液，当天被其母亲送往医院救治。入院当天检查：尿蛋白（+++），尿隐血（+++），尿肌酐 693 μmol/L（正常参考值 58～110μmol/L），血氨 99μmol/L（正常参考值 9～33μmol/L），血钙2.17 mmol/L（正常参考值 2.10～2.55 mmol/L），总胆红素、间接胆红素和直接胆红素显著升高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶显著升高。入院后积极予以灌胃等对症治疗。随后血钙浓度逐渐下降，依次为2.12mmol/L（入院第2天）和 2.02 mmol/L（入院第 3天），总胆红素、天门冬氨酸及凝血酶时间于各监测点仍显著高于正常上限。入院后逐渐失去意识，全身皮肤出现青紫，于入院第3天经抢救无效死亡。后经嫌疑人供述及办案民警查证，死者涉及债务纠纷，生前被逼迫喝了近200mL汽车防冻液。

1.2 尸体检验

尸体解剖：双眼巩膜明显黄染。双眼睑皮肤青紫、肿胀。颜面部、躯干以及四肢遍布大小不等的皮肤青紫，尤以双侧腹股沟区明显。左肺质量616g，上叶胸膜散在出血点；右肺质量595g，下叶胸膜见散在大小不等的出血点。心质量353 g，心外膜大量散在出血点，分布于左心耳，左、右心室前壁、后壁及侧壁（图1）。左心室心内膜见一处片状出血区，大小4 cm×2 cm。左、右冠状动脉切面未见明显异常。其余器官大体未见明显异常。

图1 心外膜大量散在出血点

组织病理学检验：左、右肺各肺叶部分肺泡腔内见红细胞，伴随大量巨噬细胞吞噬含铁血黄素，部分肺泡融合、萎陷，部分肺泡充满水肿液（图2A），部分肺泡壁毛细血管扩张、淤血，间质未见明显炎症细胞浸润，细支气管黏膜上皮脱落；心外膜脂肪浸润，散在分布灶性出血，心肌间质大量出血（图2B），心肌出血区局部可见明显心肌细胞坏死、空泡化，周围伴巨噬细胞聚集，心内膜局部见出血；胃肠道、膀胱黏膜及黏膜下可见大量出血（图2C）；肝小叶广泛中央静脉周围肝细胞坏死，可见明显胆汁淤积（图2D）；肾包膜见大量散在红细胞，伴巨噬细胞浸润，皮质区肾小球毛细血管襻细胞坏死、脱落至球囊内，近曲小管上皮细胞广泛坏死，髓质肾小管管腔大量浅绿色的晶体沉积，有折光性，呈圆形、椭圆形或不规则形（图2E），肾小管上皮细胞坏死、脱落，未见蛋白管型。

毒（药）物检验：桶装不明液体（死者生前自述喝过的液体）中检见乙二醇成分，所含主要元素为钠、碳、氧、磷。送检死者心血、胃内容物、尿液、肝中未检出乙二醇及常见镇静安眠类、毒鼠强及毒品成分。

图2 组织病理学检验 HE×200

2 讨 论

汽车防冻液成分主要为乙二醇以及防锈剂、防霉剂、pH调节剂、抗凝剂等。乙二醇是无色、有甜味的液体，毒性低，但其代谢产物毒性强，成人口服致死量为1.4mL/kg，相当于 80～100mL[1-2]。

汽车防冻液中毒致死的案例在国外报道[3]较多。据报道[4]，美国每年约有5 000多例使用防冻液的案例，其中约60例因汽车防冻液中毒致死。大剂量乙二醇具有抑制中枢神经系统的作用，并可在体内甘醇脱氢酶作用下氧化为乙醇酸、草酸等酸性中间产物，进而引起机体代谢性酸中毒，导致全身多器官损伤。其中尤以代谢产物草酸结合血液中钙离子，形成草酸钙结晶，沉积于肾小管上皮而引起肾损伤为重。草酸钙结晶常填塞肾小管，导致肾小管坏死，出现急性肾功能损害，甚至肾衰竭的表现。重度中毒患者若抢救不及时，患者可在急性中毒期迅速死于严重代谢性酸中毒，部分患者于数日后死于急性肾衰竭或中枢神经系统功能衰竭[5]。慢性乙二醇中毒患者代谢紊乱常不典型，尤其是经过医院治疗的患者，但慢性中毒患者可因急性肾衰竭而死亡[6]，同时乙二醇慢性中毒后肾功能障碍可持续数周甚至数月[1]，因此肾组织病理学检验尤其重要。

乙二醇中毒致死的法医学鉴定要点包括：（1）案情提示防冻液饮用史；（2）临床病史记录的防冻液中毒症状；（3）毒（药）物检测乙二醇成分阳性；（4）组织病理学检查可见典型的肾小管结晶沉积及其他器官受损表现。其中，毒（药）物检测的乙二醇含量在不同文献中差异较大。据报道[4]，血液中乙二醇质量浓度达200mg/L为中毒浓度，达300～7750mg/L为致死浓度。但鉴于中毒浓度的个体差异及检测过程中可能的假阴性，国外也有血液乙二醇检测阴性，而根据乙二醇饮用史、临床表现以及组织病理学检验诊断为乙二醇中毒的报道[7]。

本案例中，死者有明确的乙二醇饮入史；临床血生化指标，如血钙、总胆红素、天门冬氨酸及凝血酶时间显著异常；尸体检验未发现机械性窒息、电击伤等暴力痕迹，组织病理学检验可见多器官（肺、心、肾、膀胱、胃肠道）明显出血，肾小球和肾小管大量坏死，肾小管草酸钙结晶沉积。毒（药）物检验显示血液、尿液、胃内容物及肝中乙二醇阴性，其原因可能为：（1）乙二醇的半衰期较短，仅为3～9h[8]，本案中死者在服用乙二醇后存活时间（约6d）远大于其半衰期；（2）死者生前在医院接受过灌胃、补液等治疗。以上因素可能导致死后样本中乙二醇浓度低于检测限。同时，由于乙二醇在体内主要毒性代谢产物乙醇酸酯的半衰期为18 h[9]，死者自饮入防冻液至死亡约6 d，远超过乙醇酸的半衰期，因此本案未对乙二醇代谢产物进一步检测。结合国外也有未检出乙二醇而诊断防冻液中毒的案例报道[7]，综合防冻液饮用史、临床病史及病理检验结果，认为死者符合乙二醇中毒致死。

本案中提取死者生物样本过晚，死者入院期间有大量医疗介入，因此失去了提取生物检材的最佳时机。建议在工作中遇到疑似乙二醇中毒案例时，应注意：（1）尽早提取患者的生物检材，如入院时的血液、尿液样本；（2）提取死后样本进行乙二醇代谢产物检测。如果检材提取过晚或尸体高度腐败，可能给检测乙二醇及其代谢产物带来困难，此时可依据详细的案情、临床病史及组织病理学检验加以诊断。遇到乙二醇中毒的相关案件时，除了检测乙二醇原体外，还需重视其代谢产物的分析。

死者体表检验见巩膜明显黄染，皮肤体表大面积紫癜，多器官广泛出血，原因可能为其肝组织的广泛坏死、肝功能衰竭。患者入院当天生化检验示肝功能显著下降，组织病理学检验见肝细胞大量坏死，说明乙二醇中毒后引起肝功能显著破坏。肝是合成维生素K依赖性凝血因子的场所，肝功能严重受损可引起广泛性出血的表现。对于这类案件，皮肤紫癜可能为体表主要征象，因此法医工作者对于体表出现大面积紫癜的案件，除考虑血液系统疾病外，也应怀疑中毒致肝功能严重受损的可能。

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