腹部外伤致先天性胆总管囊肿破裂伤病关系1例

宋孝飞 ，陈 敏，张德雨

（1.上海法衡司法鉴定所，上海 201202；2.滁州市公安局司法鉴定中心，安徽 滁州 239000）

1 案例

1.1 简要案情

陈某，男，32岁，某年6月8日被他人踢伤右中上腹部，出现上腹部胀痛不适，疼痛向肩背部放射，伴呕吐胃内容物，右侧腹部压痛，伴肌紧张、反跳痛，肝区叩痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音低弱。次日就医诊断为“急性腹膜炎、先天性胆总管囊肿破裂、胆囊挫伤”等。上腹部CT平扫片（图1）示：先天性胆总管囊肿伴胆总管内出血，肝内胆管扩张，腹腔积液。腹部B超示：胆总管及肝内胆管扩张，胆总管内异常回声团，右上腹腔内积液，胃腔扩张。腹腔穿刺示：抽出墨绿色胆汁。6月10日在全身麻醉下行剖腹探查术+胆囊切除术+胆总管探查术+胆总管囊肿破裂修补术+肠粘连分解术。术中见腹腔积液约1200mL，胆汁样，积聚于右侧结肠旁沟、小网膜腔内；腹腔内组织水肿粘连，胆总管囊性扩张，直径约4cm，后壁胆汁渗漏，胆总管中上段后壁破裂口约2cm。组织病理学检验报告为“慢性腺肌增生性胆囊炎，伴腺瘤样增生及泡沫细胞沉积”。

图1 某年6月9日腹部CT平扫片

1.2 法医学检验

某年6月30日行法医学检验。

伤者腹部正中见一条长12.5cm手术瘢痕遗留，右侧腹部5条手术瘢痕遗留，长度分别为0.8、1.2、0.7、0.5和0.6cm。左上腹见引流管在位。腹部CT平扫片示：后腹膜腔积液，胆总管扩张。

1.3 鉴定意见

某年6月8日外伤与被鉴定人陈某的损伤结果之间存在因果关系；被鉴定人陈某遭受外力作用致胆总管囊肿破裂并发腹膜炎，构成轻伤。

2 讨 论

《人体损伤程度鉴定标准》第4.3条规定了伤病关系的处理原则，而在司法实践中，但凡涉及伤病关系的分析处理，历来是鉴定工作中的重点难点，主要原因是鉴定涉及的疾病成因和结果种类繁多，关系复杂，缺乏统一共识的理论和规范，对鉴定人的能力是巨大的挑战。

先天性胆总管囊肿病例多见于儿童，约有20%～25%在成人后发病，成人发病约占25%[1]。因囊肿前方毗邻肝，左侧为胃，下方为十二指肠，后为脊柱，起到保护作用，所以囊肿外伤性破裂更少见[2]。目前，有许多理论解释胆总管囊肿的发病原因。当原始胆管处于实质期，细胞增殖不同步时会造成胆管囊状扩张[3]。1969年，BABBITT[4]提出共同通道学说，认为胆胰管汇合畸形（abnormal pancreaticobiliary junction，APBJ）可导致胰液反流至胆总管内从而激活胰酶，造成胆管壁炎性破坏，引起胆管扩张，即胆总管与胰管汇合于十二指肠壁外，形成过长的胰胆共同管，胰液与胆汁的混合液反流入胆总管，胰酶损伤管壁使其薄弱而发生扩张。50%～80%的胆总管囊肿患者存在APBJ。但是，在胎儿出生前新生的胰腺腺泡尚未发育完全，不能产生足够的胰酶，因此，该学说不能解释胎儿期的胆总管囊肿。BABBITT指出胆总管囊肿发生与共同管的长度以及胆胰管成角有关。SINGHAM等[5]认为，胆总管囊肿可能由胚胎时期实质胆管上皮细胞过度增殖造成。DAVENPORT等[6]认为，胆总管囊肿患者胆管远端先天性神经和神经节缺乏或功能不良造成远端梗阻，从而引起胆总管囊肿。

本例被鉴定人因患有先天性胆总管囊肿，根据影像学诊断及术中所见，胆总管囊肿直径约4cm，该处胆总管管壁变薄，而且体积较大。在遭受外来暴力作用下，患有胆总管囊肿的胆总管较容易破裂，而囊肿破裂后，囊肿内胆汁进入腹腔内形成胆汁性腹膜炎。外伤史明确，外力作用在被鉴定人腹部后，被鉴定人出现了胆总管破裂、并发腹膜炎后行手术治疗等后果。依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.2 b）条之规定，应为重伤二级。

但被鉴定人因自身存在先天性胆总管囊肿，笔者认为，外力力度的评判至关重要。本例被鉴定人被踢中右中上腹部，力量需经腹壁、肝、胰等组织器官才能传递到胆总管后壁且逐渐减弱，胆总管属于空腔器官，肝和胰属于实质性器官，在遭遇到同样的暴力作用下，肝和胰并未见明显挫裂伤，故认为外力为主要作用不成立。手术中见胆总管囊性扩张，直径约4cm，胆总管后壁破裂口2cm，胆汁渗出，未见结石等硬质物体作用于后壁，且后壁破裂处无特别纤薄的描述，故认为，如果外力轻微、次要均无法形成胆总管囊肿破裂。结合于晓军等[7]的观点，认定本例外力与先天性疾病系共同作用且作用相当，难分主次[7]。故此，依照《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.2条和第5.7.2 b）条之规定，本例鉴定为轻伤二级较为适宜。

[1]TODANI T，WATANABE Y，TOKI A，et al.Surgical treatment of choledochal cysts in children[J].J Hep Bil Pancr Surg，1996，3（4）：417-422.

[2]李勇.先天性胆总管囊肿外伤性破裂1例[J].新医学，2001，32（6）：382.

[3]裘法祖.外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1994：534.

[4]BABBITT D P.Congenital choledochal cysts：new etiological concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb[J].Ann Radiol （Paris），1969，12（3）：231-240.

[5]SINGHAM J， YOSHIDA E M，SCUDAMORE C H.Choledochal cysts Part 1 of 3：Classification and pathogenesis[J].Can J Surg，2009，52（5）：434-440.

[6]DAVENPORT M， BASU R.Under pressure： choledochal malformation manometry[J].J Pediatr Surg，2005，40（2）：331-335.

[7]于晓军，王海鹏，赖小平，等.法医学死因分析及其参与度划分规范的探讨[J].法医学杂志，2010，26（5）：383-386.