婴儿外伤性硬脑膜下血肿损伤程度鉴定1例

胡火梅

（广东中一司法鉴定所，广东 深圳 518033）

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

某男婴，5个月14天，某年5月4日晚身着单衣，因父母拌嘴被其父亲抛向沙发，当天未见异常。5月6日上午9：00、11：00左右，先后被其父亲掌掴面部2次，11：30左右患儿出现嗜睡伴四肢强直，继而出现昏迷、手足颤动约10min入住区人民医院。查体：T 35.5℃，P 100 次/min，R 30次/min，体质量 9.0 kg；神志不清；双侧瞳孔不等大，左侧直径约10mm，右侧直径约5mm，对光反射不灵敏；左上肢肌张力减弱。头部CT平扫片（图1）示：左侧额、颞、顶、枕部硬脑膜下可见新月形高低混杂密度影，最大面积约111mm×17 mm，左侧大脑半球受压，密度稍低，相应脑沟、侧裂、脑室稍狭窄，中线右移，矢状缝下血肿量大，颅内出血考虑为左侧额、颞、顶枕部硬脑膜外（下）血肿形成（亚急性）。临床诊断为颅内出血。给予降颅内压及对症治疗后转上级医院。

图1 损伤后2d头部CT平扫片

下午13：58转入市儿童医院。代诉：昏迷3h。查体：T 36.8℃，P 136 次/min，R 22 次/min，体质量 8.0kg，BP 14.0/9.7kPa（105/73mmHg）。 浅昏迷状态，双眼紧闭。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。阅头部CT平扫片（外院）示：硬脑膜下血肿，脑疝。临床诊断为脑疝，左侧额、颞、顶硬膜下血肿，症状性癫痫。治疗经过：当天在全身麻醉下行左侧额、颞、顶硬脑膜下血肿清除术+颅内压监护传感器植入。术中见硬脑膜张力较高，硬脑膜下见暗褐色陈旧性血性液体喷出，骨窗下新鲜血凝块，共约60mL，清除血凝块；囟门处矢状缝下方活动性大出血，予吸收性明胶海绵及流体明胶压迫止血。术后第2天头部CT平扫片示：左眼睑、额、颞、顶部皮肤软组织明显肿胀，内见大片高密度增高影及多发气体影，左侧额、颞、顶骨骨质连续性中断，可见多个固定夹影，两根导管均从顶骨局部缺损处入颅，末端位于左额顶部颅骨板下，颅骨断端未见明显错位或凹陷，相应颅骨板下可见较大范围弧形高密度影及气泡影，高密度影最厚处约8.4mm，相应脑实质受压，脑回变平，左额顶叶可见散在小片状高密度影，并沿脑回走行，小脑幕周围可见散在高密度影。诊断为左额、颞、顶骨术后改变，左额、颞、顶部硬脑膜下大范围血肿，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左额、顶叶脑挫伤不除外，左眼睑、左额颞顶部头皮下积血、积气。经术后抗感染对症治疗病情好转。

1.2 法医学检验

伤后第24天行法医学检验。

婴儿神志清楚，精神尚可。左额、颞、顶部有一条长24.0 cm马蹄形瘢痕，顶部两处呈左右方向横向走行的引流术后瘢痕，分别长2.0、1.5 cm。阅术后头部CT平扫片见左额、颞、顶骨术后改变，左额、颞、顶部硬脑膜下大范围血肿，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左额顶叶脑挫裂伤（图2），左眼睑颜面部肿胀，左额、颞、顶部头皮下积血、积气。法医学诊断：外伤性硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑组织受压伴昏迷。

图2 术后头部CT平扫片

1.3 鉴定意见

该患儿颅脑损伤程度构成重伤二级。

2 讨 论

硬脑膜下血肿是指出血积骤于硬脑膜下腔。单纯性硬脑膜下血肿较少见，为桥静脉损伤所致，多见于中老年人[1]。本例被鉴定人有明显的外伤史，尤其是头面部外伤后，出现神经系统症状；影像学检查见左侧额、颞、顶枕部硬脑膜外（下）血肿形成（亚急性）；急诊开颅手术见硬脑膜张力较高，硬脑膜下暗褐色陈旧性血性液体喷出，骨窗下新鲜血凝块，共约60mL，囟门处矢状缝下方活动性大出血。硬脑膜下陈旧性血肿与外伤在时间上存在延续性，推断是被鉴定人被抛向沙发摔伤头部所致。没有发生大量出血的原因，一是由于沙发弹性缓冲作用；二是由于婴儿脑血管发育未成熟，颅骨组织中有机成分多，颅骨缝宽松，骨质弹性大，可塑性强。因此，颅骨受压后可内陷回弹，缓冲较多外力，但当回弹时，可带动脑组织向外并拉扯桥静脉引起破裂出血，但出血量不大。新鲜血凝块、囟门处矢状缝下方活动性大出血，为摔伤2d后又被掌掴头面部，颅骨在掌力的作用下移位复位，颅骨缝挤压拉扯，使原已受损的桥静脉进一步受损破裂，引起硬脑膜下新的出血，出血量大，压迫脑组织，迅速出现昏迷。因此，外伤与硬脑膜下血肿在逻辑上存在因果联系。依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2 h）条之规定，该颅脑损伤程度构成重伤二级[2]。

[1]朱贤立.硬脑膜下血肿[M]//吴在德，吴肇汉.外科学.7 版.北京：人民卫生出版社，2008：245-251.

[2]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013.