重症急性胰腺炎手术及其并发症的处理

费健 赵治锋 韩天权

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种起病急、发展快、部分预后差的急腹症。其中约15%～20%发展为持续性多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)，病死率高，约20%～30%[1]。目前SAP的治疗中，手术清创仍然占重要地位。SAP病人因多脏器受累导致全身基础状态差，在手术困难增加的同时，也增加了多个术后并发症发生的风险，导致病人住院周期长、费用高、常需转入ICU治疗。复杂多变的术后并发症是SAP治疗的难点所在，也是影响病人生存质量的重要因素。我院是国内较早开展SAP诊治研究的中心之一，在手术治疗及相关并发症处理上积累了一定经验。本文结合指南，讨论SAP手术及相关并发症的处理。

一、SAP手术治疗的演进

多年来，SAP治疗策略在保守与外科手术间经历了多次变迁。随着每一次观点变革及技术进步，人们的认识在不断深入，手术治疗的并发症发生也逐步改善，病死率从最初>50%下降到10%～20%，一些医疗中心的病死率还降至5%以下。外科手术在SAP治疗中发挥重要作用。SAP的治疗史也成为一部外科医生不断处理手术并发症、完善手术治疗方案、攻克SAP的历史。

19世纪前描述性探索认识SAP。1652年，荷兰Tulp首次尸检描述胰腺炎。1889年Fitz提出早期手术的观点。1894年，德国Koerte首次手术治疗胰腺坏死成功。1925年，Moynihan开创经典的小网膜腔清创引流术，至今仍是SAP手术治疗的基本步骤。20世纪30～50年代，由于出血、坏死感染等导致病死率较高，学界质疑手术疗法。1938年Nordmann提出了SAP全面保守治疗的方案，成为治疗主流。20世纪50～90年代发现，SAP病人保守治疗造成的病死率高达80%，促使人们重新审视手术的价值。1963年，英国Watts使用全胰切除成功治愈1例坏死性胰腺炎，使外科手术逐渐占据一定地位。各种术式也呈现多样化的特点，从坏死组织清创引流术到全胰切除术，从单次手术到计划内多次手术，不一而足。30余年间，手术方式及理念在摸索中不断成熟。

20世纪90年代至本世纪初，学界对胰腺炎的认识出现了革命性的改变，人们对SAP的认识从原来单纯的局部炎症反应转变为全身性多器官功能紊乱。因此，完善的术前评估及新的急性胰腺炎分期对于治疗效果的改善至关重要。1992年美国亚特兰大的《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类法》[2]明确规定了早期治疗以器官功能维护及补液支持治疗为主。手术指征主要为坏死感染，手术时机也由早期介入转变为后期清除坏死感染组织。CT等影像学检查使得坏死范围及严重程度的评估成为可能。对指征的明确把握，再加上重症监护技术及液体复苏等方法的发展，使术后并发症的发生率大大下降，由此形成了急性胰腺炎的综合治疗体系。治疗方法虽然发生了改变，但由于原发感染灶的存在，手术依然是SAP最重要的治疗措施之一。对于细菌性坏死感染或胰周脓肿、腹腔内高压、胆源性胰腺炎病因去除、暴发性胰腺炎的进行性器官功能衰竭等情况，手术清创依然是根本性的治疗策略。

本世纪初至今，亚特兰大急性胰腺炎分类标准[3]、创伤递进治疗方案以及多学科团队(multidisciplinary team, MDT)等理念标志着综合治疗模式的进一步成熟。2013年的亚特兰大标准将SAP定义为急性胰腺炎合并持续性器官功能衰竭(≥48 h)。其治疗原则为前期以保守治疗及微创引流为主，注意器官功能及全身状态的维护。发病3～4周，待坏死组织形成包裹边界后，可适时行胰腺及胰周坏死组织清除。新的手术原则在减少局部创伤及出血风险的同时，也减少了发生术后脓毒血症及全身性炎症反应的风险[4]。

二、胰腺炎清创手术及其常见并发症

开腹手术的主流方式为胰腺坏死组织清创引流术+持续腹膜后冲洗。需要外科介入的SAP并发症主要分以下三种：①感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis,IPN)：IPN需要手术介入已成为共识，是目前SAP手术的首要指征。CT检查是临床诊断胰腺组织坏死感染的金标准。IPN通常在发病后3～4周发生。因此，早期无菌性坏死尽量行保守治疗。肠道菌群易位等原因导致继发感染后，方采用手术治疗。2013版亚特兰大指南建议，延迟3～4周后再行坏死组织清创术。根据我院经验，适当的延迟手术可显著降低再次清创手术的风险。②持续性MOF：MOF病人的保守治疗无效是清创术的绝对指征。暴发性急性胰腺炎早期经保守治疗，器官功能仍进行性损伤者也需要积极手术介入。③腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)：ACS行手术治疗的主要目的在于减轻腹腔高压及引流。有证据表明，既往认为全身炎症反应综合征导致的死亡病例，相当一部分是由于漏诊ACS[5]。

回顾性分析2007～2017年10年来我院胰腺清创术病人176例数据，二次手术率为35.1%，手术病死率为11.3%。死亡病人的手术介入时间平均为发病后(34.86±32.93) d，存活病人的手术介入时间平均为发病后(48.43±47.13) d。在2007年1月至2013年12月期间，手术病人的平均介入时间为(42.74±49.93) d。2014年1月至2017年11月期间的平均手术介入间隔为(48.69±42.30) d，总体出现手术间隔逐渐延长的趋势。另据统计，2001～2013年间，总SAP病人手术比率为9.51%，2013年至今的手术介入比率为13.15%，SAP病人行外科介入的比率总体呈上升趋势。SAP病人2007～2013年间病死率为14.7%，2013年后病死率下降至11.1%(P=0.011)。在术前准备中，延期介入病人、有效控制局部感染以及全身状况良好(无电解质紊乱、休克及呼吸衰竭)病人的预后佳(P<0.05)。Götzinger等[6]研究提示，3周内手术病死率为46%，3周后为25%，建议延期至4周后手术，与我院相似。

SAP清创术后发生的早期并发症多为出血及肠坏死，晚期多见胰漏。后期发生的并发症主要包括胰腺外分泌功能不足、糖尿病等。根据我院资料，局部并发症包括腹腔残余或继发感染(61.2%)、出血(25.3%)、结肠漏(10.6%)、小肠漏(7.1%)和ACS(4.1%)。全身并发症包括呼吸衰竭(30.8%)、休克(28.5%)、脓毒血症(25.3%)、肾衰竭(24.9%)、多器官功能衰竭(17.0%)。需要手术介入的并发症主要是出血、肠漏及继发感染。

1.出血 由于手术对血管周围组织剥离，导致血管失去保护，继而由渗出胰液或细菌感染诱发腐蚀性血管炎导致出血。文献报道术后出血发生率为20%～30%[7]，我院为25.3%。导致术后出血的病因有：①凝血功能障碍：大量胰蛋白酶及纤溶酶释放入血，导致凝血功能障碍，肝功能不全病人可加重出血倾向；②引流不通畅：局部积聚的胰液对胰周血管进行腐蚀，造成大出血；③不合适的手术时机：过早进行清创时，由于炎症尚未局限而易导致清创不完全，进而增加出血风险。由于病人基础状态往往较差，手术部位邻近大血管，加之胰液的腐蚀性，一旦发生出血则病死率较高。我院资料中术后出血发生率为24.4%，病死率高达27.9%，显著高于未出血组的8.6%。因此术后出血需要引起足够重视，术中精细止血，尽量避免解剖分离大血管，术后需密切关注心率或血压波动、引流液性质及总量。发现出血后，在开放静脉通路、局部压迫、输注止血药的基础上，有条件者应及时行动脉造影，明确出血部位后予以动脉栓塞。对于出血量较大者，尽快行急诊剖腹探查止血。出血病人的二次手术率(74.4%)显著高于其他并发症。病人术后出血发生率近年来未显著改善，而止血手术率上升，止血手术率2013年前为8.6%，2013年至今为13.2%；同时后组手术病死率为11.3%，低于前组的14.3%，提示通过早期及时的止血手术往往对病人预后有明显改善作用。

2.肠漏 主要病因有三种：①SAP高代谢状态导致营养不良和肠壁水肿；②胰液及感染性液体腐蚀肠壁；③引流管放置不当或长期压迫导致“引流管源性”肠漏[8]。总发生率为12%～70%[9]。我院以结肠漏最为多见(10.6%)，其次为小肠漏(7.1%)。肠漏易导致肠液丢失，造成电解质紊乱及酸碱失衡，其二次手术率为83.3%。结肠漏为绝对手术指征，需切除血运障碍肠段并行造瘘。小肠漏多由于胰头清创时血供损害导致，其次为炎症和ACS造成压力性缺血，需根据小肠组织的状况选择修复或造瘘。结果也表明清除坏死感染灶后，病人病死率低于平均值(12.0%)。

3.继发感染 我院术后局部继发感染的发生率为61.2%，病死率为21.2%。文献报道感染率为34%～ 95%，病死率为11%～39%[10]。术后感染较局限时，我院常使用CT引导下穿刺引流。若感染灶全腹扩散或穿刺引流失败时，常选择开腹手术。传统清创术多选择腹腔入路。近年来，腹膜后入路以其路径短、清创彻底、对腹腔器官干扰较小等优点逐渐吸引了学界的关注，具有一定的推广价值。

根据我院经验，术前评估中，延迟手术、局部感染得到控制、全身状况良好的病人手术预后较好，并发症发生率更低。术后发生的并发症中，出血、肠漏及继发感染往往需要二次外科手段介入治疗，需要引起注意。约38.6%的病人经受了二次手术，手术方式主要包括二期清创术、止血术或剖腹探查术等。多次手术病人术后发生肠漏、出血及胰漏的发生率相对更高，反复开腹手术以及相关并发症导致此类病人预后更差，需要尽量避免。严密完善的术后监测有助于及早发现并发症并解决问题。

三、SAP的综合治疗体系及相关并发症防治

建立在穿刺、内镜、腹腔镜、开腹逐级操作的创伤递进理念，近年来成为了SAP研究的热点，逐渐获得了主流共识。新的微创技术也层出不穷。经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage, PCD)是应用范围最广的微创技术之一。具体包括CT引导下穿刺、超声引导穿刺等。国内研究利用术前穿刺引流进行损伤递进处理，适时把握手术时机，成功将急性坏死性胰腺炎手术病死率降至3.0%～6.7%[11]。国外相关研究[12]也证实，穿刺引流可使36.6%器官功能衰竭病例及62.5%脓毒血症病例得到缓解。我院术前穿刺比率为39.7%，穿刺病例的胰腺清创术后并发症发生率明显下降。PCD具有操作便捷、创伤小、可多部位重复治疗等优点。在早期对胰周感染性积液进行引流，减少炎症因子及内毒素的吸收，同时减轻心脏及肾脏负荷，进而减少并发症的发生。但对于引流不彻底、炎症无法控制的病人，需要选择递进式处理。PCD的主要并发症包括穿刺引流处皮肤感染，长期留置可能导致管腔堵塞、结肠穿孔、腹腔出血等并发症。此外，对于广泛干酪样坏死病例引流效果不佳，且会增加出血风险，此类病例需要慎用。

内镜引导下清创也被证实为一种有效的治疗方法，其并发症发生率为28%[13]。目前主流方式为内镜下经胃壁穿刺造口引流、经皮肾镜下胰腺坏死组织清创引流等。经胃壁穿刺引流主要通过内镜超声明确局部解剖关系后，经胃或十二指肠后壁穿刺至胰腺脓肿，并留置经鼻引流管，具有损伤小、可重复性强等优点。但由于位置限制，可能导致引流不完全而复发感染，主要用于清创胰头处的感染灶。主要并发症包括出血及穿孔，发生率在0～32%[14]。经皮肾镜引流是利用先前放置的PCD导管，扩张后置入肾镜进行直视下清创。缺点为视野有限、难以彻底清创等。

腹腔镜手术清创逐渐得到重视，主要的手术方式包括经腹或腹膜后入路清创引流术。经腹入路可根据坏死区域选择，包括小网膜囊途径、大网膜囊途径和结肠侧腹膜途径。其优点是操作空间较大、清创相对彻底，但合并ACS或肠壁水肿时不宜使用。腹膜后入路采用后腹腔镜肾上腺手术方法建立腹膜后空间。此法相对适用于全身状态稳定的病人。优点在于入路直接抵达腹膜后坏死灶，可保证腹腔完整性，无腹腔粘连。缺点是发生皮下蜂窝组织炎、二次操作困难等。研究表明[15]，腹腔镜手术后肺部感染率为27%，病死率为5.4%，均低于开腹手术的50%和22.2%。此外，微创手术组检测C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)含量均大幅降低，提示微创手术的炎症反应较轻。Cresswell等[16]研究提示腹腔镜围手术期并发症发生率为38%，主要包括胰漏(31%)及出血(23%)。

近年来兴起的MDT治疗在术后并发症发生的防治上表现出了独到优势。影像科提供坏死感染范围的评估及手术时机的判断，ICU提供补液支持方案，调整病人全身状态，放射介入科协助进行胰周积液引流减轻腹内压。通过发挥各学科的优势，提供个性化解决方案，最大限度地减少术后并发症，提高病人的生存质量。研究表明，MDT治疗可使总病死率从20%降至14.9%[17]，其应用价值已取得广泛共识。

经过穿刺、内镜、腹腔镜、开腹的逐级创伤递进处理，辅以MDT综合治疗后，病人手术并发症发生率仅为12%，而单纯开腹手术为40%，差异有统计学意义。反映了综合治疗体系在SAP治疗中的良好应用前景。

四、展望

综上所述，目前SAP的诊疗原则为：重症监护管理，确认感染源及感染部位，彻底清除所有坏死组织前提下的创伤递进治疗和延期手术。主流治疗模式是将PCD、内镜下引流、腔镜及开腹清创相结合的创伤递进疗法。早期通过PCD最大限度减少局部渗出及全身炎症反应。同时建立通道，对于症状无明显缓解的病人，可延期扩张原有通路，使用肾镜引导清创引流，适宜病人可使用内镜下引流。在新技术不断应用的今天，新的并发症也随之产生。但相对而言，递进式疗法可显著降低并发症发生率、病死率、ICU时间及住院费用。不管采用何种手术方式，其原则为：①最大化清创；②尽可能多地保留有活力胰腺实质；③确保术后坏死组织及渗出物引流通畅。最终目的在于减少手术并发症发生，改善病人预后。

1 Banks PA,Freeman ML.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,2006,101:2379-2400.DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x.

2 Bradley EL 3rd. A Clinically Based Classification System for Acute Pancreatitis:Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992.Arch Surg,1993,128:586-590.DOI: 10.1001/archsurg.1993.01420170122019.

3 Kinns H.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international concensus.Ann Clin Biochem,2013,50:182-182.DOI:10.1177/ 0004563213480712.

4 Bello B,Matthews JB.Minimally invasive treatment of pancreatic necrosis.World J Gastroenterol,2012,18:6829-6835.DOI:10.3748/wjg.v18.i46.6829.

5 Mentula P,Leppaniemi A.Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emerg Surg,2014,9:15.DOI:10.1186/1749-7922-9-15.

6 Götzinger P,Wamser P,Exner R,et al.Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival.Surg Infect (Larchmt),2003,4:205-211.DOI:10.1089/ 109629603766957004.

7 Fugger R,Schulz F,Rogy MA,et al.Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions. World J Surg,1991,15:516-520.DOI: 10.1007/ BF01675650.

8 Heeter Z,Hauptmann E,Gluck M.Pancreaticocolonic fistulae secondary to severe acute pancreatitis: presentation, treatment, and course.J Vasc Interv Radiol,2012,23:S155-S155.DOI:10.1016/j.jvir.2011.12.447.

9 Erdmann D,Drye C,Heller L,et al.Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system.Plast Reconstr Surg,2001,108:2066-2068.DOI:10.1097/00006534-200112000-00036.

10Rau B,Bothe A,Beger HG.Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage:Changing patient characteristics and outcome in a 19-year,single-center series. Surgery,2005,138:28-39.DOI:10.1016/j.surg.2005.03.010.

11杨明,勾善淼,王春友,等.坏死性胰腺炎外科治疗体会:单中心10年经验总结.中华外科杂志,2015,53:672-675.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.009.

12Gooszen HG,Besselink MG,van Santvoort HC,et al.Surgical treatment of acute pancreatitis.Langenbecks Arch Surg,2013,398:799-806.DOI:10.1007/s00423-013-1100-7.

13刘玉珍,吕志武.重症急性胰腺炎临床治疗的研究进展.胃肠病学和肝病学杂志,2017,26:589-593.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.030.

14Haghshenasskashani A,Laurence JM,Kwan V,et al.Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis:a systematic review.Surg Endosc,2011,25:3724-3730.DOI:10.1007/s00464-011-1795-x.

15王仲,许卫东,滕步伟.微创手术与开腹手术治疗重症胰腺炎的围术期应激反应及术后炎性反应.实用医学杂志,2016,32:1997-1998.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2016.12.031.

16Cresswell AB,Nageswaran H,Belgaumkar A,et al.The two-port laparoscopic retroperitoneal approach for minimal access pancreatic necrosectomy.Ann R Coll Surg Engl,2015,97:354-358.DOI:10.1308/003588415X14181254789961.

17王玉柱,秦涛,胡明星,等.多学科诊治在重症急性胰腺炎中的应用体会.中国实用医药,2016,11:61-62.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.037.