肝细胞癌解剖性肝切除进展

章家超 孙早喜 赵中辛

原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，发病率在全球癌症中居第5位，死亡率居第2位，主要以肝细胞癌(肝癌)为主。我国肝癌新发病例数与死亡病例数每年均超过37万人，占全球新发病与死亡病例的50%，居世界首位[1]。目前肝癌的治疗方案分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗主要包括肝切除术、肝移植等。肝癌切除术分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。本文对肝癌解剖性肝切除术的研究进展综述如下。

一、手术适应证

肝癌手术切除治疗需要从肿瘤的大小、位置、数目、转移、切除后肝脏体积以及病人自身状况、肝硬化程度等多方面考虑。无论采用何种术式，病人均需满足基本条件[2]：①病人一般状况好，心、脑、肺、肾等重要脏器功能能够耐受手术；②肝功能Child-Pugh A级，或存在轻度肝功能损害，或肝功能达到B级，但经过相应护肝治疗后肝功能达到A级；③肝脏储备功能在正常范围内；④无远处转移或转移灶能够切除。尤其对于肝功能Child-Pugh A级或B级，没有脉管转移或远处转移且肿瘤直径小于5 cm，或有2～3个癌灶，但最大直径不超过5 cm的肝癌，肝癌切除治疗可作为首选治疗方案[3]。

1.非解剖性肝切除 是指完整切除肿瘤，无需考虑肝脏的解剖学分段及分叶。李俊等[4]认为非解剖性肝切除术适应以下几种情况：①术者对肝脏解剖结构及肝病背景的了解不够透彻，手术技能不够精湛；②肝功能Child-Pugh B级、或吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes,ICG R15)大于30%、涉及到3段及以上的肝切除术；③肿瘤较小，或较小肿瘤位于多个肝段之间，或距离肝脏表面较近。

2.解剖性肝切除 1954年Couinaud提出将肝脏分为8段，根据肝段内对应的胆管、血管的相对走行将每段视为一个独立的功能和解剖单位，依据肝脏的分段将肝脏一段或多段切除，即解剖性肝切除术。李俊等[4-5]认为以下几种情况可以行解剖性肝切除：①术者对肝脏解剖结构、肝病背景等基本知识掌握透彻、手术技能十分娴熟。②对于肝功能Child-Pugh A级的病人，或ICG R15在30%以内可行单个肝段甚至半肝的解剖性切除；病人合并有肝硬化或肝功能受损时，解剖性肝切除采用拟切除肝段血流阻断，以有效地保护剩余肝组织。③肿瘤局限于一个肝段或者半肝，在切除后肝脏储备功能以及残肝体积允许的情况，如肿瘤侵袭性相对较高，或伴有肝段内微转移瘤，解剖性肝切除也是首选手术方式。

肝癌病人具体采用何种手术方式主要取决于病人的术前评估。术前评估通常有以下几类[6]：肝功能综合评分系统、肝功能定量实验、影像学检查。①综合评分系统[7]主要是Child-Pugh肝功能评分系统，此评分系统将肝功能分为3级：A级表示肝功能基本正常，能够耐受任何肝脏手术，术后1年发生肝衰竭病死率约3%～5%。B级表示肝功能失代偿，只能够行1～2个肝段的小范围切肝手术，术后1年病死率较A级增加4倍达到了16%～25%；C级表明目前肝功能处于严重失代偿状态，没有手术刺激情况下1年内肝衰竭病死率在50%以上，是任何肝脏手术的禁忌证。②我国1992年开展ICG R15评估肝功能，此后肝切除术后肝衰竭发生率逐步下降。ICG实验是目前国内最公认能够反应肝脏功能储备的指标[8]。Mizuguchi等[9]研究发现原发性肝癌病人ICG R15值对手术方式有着重要决定作用。根据病人无腹水或腹水较少且胆红素无升高的情况下，ICG R15<10%时，可以行4个肝段切除；ICG R15为10%～19%可以行2～3个肝段切除；ICG R15为20%～29%只能行1个肝段切除；ICG R15为30%～39%仅能行肿瘤楔形切除术；ICG R15≥40%只能行肿瘤切除术，禁止行肝段切除。③随着影像学技术的不断发展，超声、CT、MRI应用与功能不断增多。超声成为肝癌的首选普查手段，有研究发现超声对于肝癌的误诊率低于10%，这明显优于CT平扫对肝癌的诊断，超声能够准确地分辨癌肿的直径、位置、血供、与肝内胆管的关系，也为临床提供了很好的鉴别诊断[10-11]。CT能够实现肝脏快速、多薄层的扫描，并能够利用相关软件进行处理，得到准确、直观的肝脏图像，从而明确癌肿的部位，与肝内外大胆管及大血管之间的关系，还可以进行虚拟肝切除以评估术中可能发生出血、胆漏等危险因素,同时通过CT计算残肝体积也是评估肝脏储备功能的一种简便有效的方法。

国内学者认为，病人满足肝癌手术基本条件下其手术方式主要由ICG R15决定，ICG R15小于30%行单个或多个肝段的解剖性肝切除术，而ICG R15超过30%则只行非解剖性肝切除术。国外专家认为只要肝功能允许就首选解剖性肝切除，在切除癌肿的同时也切除可能存在该肝段内微小转移灶，能够有效防止复发[12]。不过也有国外学者认为肝脏左外侧的孤立性肝癌解剖性与非解剖性肝癌切除对肝癌术后生存率影响无明显差异,但非解剖性肝切除能保留更多的肝实质[13]。

二、手术方式

1.开腹肝切除术 100多年来，肝癌外科手术治疗经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部切除等非解剖性肝切除术和解剖性肝切除术。肝癌切除有其基本原则：①完全性，最大限度完全切除肝肿瘤；②安全性，在切除肝肿瘤的同时，最大限度的保证肝脏剩余体积，避免术后并发症及肝衰竭的发生；③手术前的评估与术式选择。

(1)非解剖性肝切除：指完整切除肿瘤，一般要求肿瘤切缘大于1.0 cm，无需考虑肝脏的解剖学分段及分叶，但常常需要Pringle法阻断第一肝门或半肝阻断。肝癌病人合并肝硬化，肝脏储备功能降低，行肿瘤的局部切除，保留足够量的肝组织，尽量降低术后肝衰竭等并发症，在此种情况下许多医生倾向于此术式。

(2)解剖性肝切除：指以肝段分段进行肝切除， Makuuchi等[14]提出解剖性肝切除应包括4个步骤:①通过染色或血流阻断法对肝脏表面的肝段边界标记；②超声引导下以该肝段标志性静脉为边界进行实质切除；③肝断面具有重要意义的静脉全暴露；④肝段根部附近Glisson系统结扎。

(3)解剖性手术切除具有如下优点[15]:①切除癌肿所在肝段的同时一并切除了邻近微小转移癌灶，增加了术后无瘤生存率。肝癌主要靠肝动脉供血，通过门静脉回流，因而易于形成沿门静脉转移的癌灶，而且这些卫星灶多与肿瘤在同一肝段[16]；②保证了大血管和胆管的完整性，减少了术中、术后出血及胆漏；③手术切缘充分。

(4)术中辅助技术的发展为解剖性肝切除术创造了有利条件[17]：①术中彩超与表面标志结合法，该法是在术中彩超的辅助下明确肝脏主要血管、肝胆管及肿瘤所在的位置，然后在肝脏表面用电灼的方式做标记，从而沿着标记线逐步切除目标肝段。②荧光显像术中导航系统的应用又为解剖性肝切除提供了一个新的方法。ICG主要应用于临床评估肝功能，还用于荧光显像技术中。自Jshizawa等[18]于2009年将ICG术前注入病人体内，术中使用显像系统实现了肝肿瘤实时可视化以来，ICG荧光显像技术便飞速发展，目前已应用于临床。ICG在注入体内后很快被肝细胞及肿瘤细胞摄取，正常肝组织在摄取ICG后几个小时便可通过胆汁将ICG排出，而肿瘤细胞所摄取的ICG则持续留在肿瘤组织内部及周围[19]，尤其是和正常肝组织的交界处，利用特殊的荧光显像系统便能够显示肝脏肿瘤大小及所在肝段，为肝癌解剖性提供依据，并且肝细胞癌分化程度不同，荧光显像效果亦有所不同[20]。③术中超声下注射显色剂法，在术中超声的引导下在相应的门静脉注入亚甲蓝或者刚果红等显色剂，在肝外表面呈现相应着色区后切除相应肝段。

术中超声及荧光显像为解剖性肝切除提供技术支持。术中超声相对术前超声很大程度上提高了肿瘤的检出率，降低了漏诊率，也显示了肝脏肿瘤与毗邻血管、胆管的关系，保证肿瘤切除的完整性及切缘有效率，但直径小于1 cm的肿瘤检出率较低，对于表浅肿瘤检出也有一定的局限性[21]。荧光显像的特点在于正常肝组织摄取ICG后迅速随胆汁排出而肿瘤组织则无法排出在显像系统下表现出荧光进而指导术中肝脏切除的范围，同时荧光显像对微小癌灶也有较高的检出率[22]，这对发现肝癌微转移有积极作用，也增加了彻底切除肿瘤的机会，同时荧光显像能够实现术中实时导航，协助术者选择术式。目前荧光显像技术尚不完善，对于肝硬化结节、肝炎性结节等良性病变也出现荧光显像，这可能与ICG排除受阻有关[23]。荧光显像只能穿透约1 cm的肝组织，这在临床应用上也有很大的制约，因此，其在鉴别良恶性及探测深度方面仍需一定的改进及完善。

2.腹腔镜肝切除术 1991年Reich报道了首例腹腔镜肝切除术，20余年间腹腔镜肝切除术迅速发展并在全世界范围内展开[24]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜技术广泛应用于外科领域甚至取代了部分传统手术。但是，在肝脏外科领域仍处于探索阶段，其显露困难及出血风险等问题仍需要优化和解决[25]。

腹腔镜肝癌切除术的标准目前仍然没能统一，众说纷纭，在2014年10月的国际腹腔镜肝切除专家会议上也无法达成一致[26]。国外学者认为肝癌行腹腔镜解剖性肝切除术的手术指征与开腹肝切除术基本无差异，甚至相对于肝功能较差的病人更有优势[27]。国内学者提出位于半肝内大肝癌或巨大肝癌，在病变大小不影响第一、第二肝门的解剖时也可行腹腔镜肝切除术[28]。

腹腔镜专家共识指出：腹腔镜下非解剖性肝切除主要指肝肿瘤的楔形切除、局部病灶切除或肿瘤切除术。主要适用于2、3、4b、5、6肝段的病灶，以及部分病灶表浅的4a、7、8肝段并且肝癌并未侵犯主要血管。而腹腔镜下解剖性肝切除主要指先行处理第一、二肝门血管再行肝癌切除的手术方式，主要有左外叶、左半肝、右后叶、右半肝的切除。肝左三叶、右三叶等由于目前手术难度较大，尚未推广[29]。

目前腹腔镜肝切除技术不断成熟，导致中转开腹主要原因便是术中出血，肝脏本身脉管系统丰富，出入肝血流量大。如何控制肝出、入血流量是腹腔镜肝切除的关键[30]。使用肝血流阻断方式主要是第一肝门血流阻断，由于阻断时间短，无法完成肝脏离断，术后肝衰竭风险也相应增加[31]。腹腔镜解剖性肝切除核心观念已转向局部控制肝出、入血流或肝段、亚肝段血流阻断，避免了第一肝门阻断，减少了对肝功能的损害，促进了病人术后康复[32-35]。

3.机器人手术在肝癌解剖性切除术中的应用 2003年Guilianotti等[36]首先报道了世界首例机器人肝切除术，就目前报道的机器人肝切除病例，基本上任意肝段都可通过机器人系统切除，机器人肝切除术也成为肝脏手术的另一个选择。

与腹腔镜相比，机器人有着诸多的优势[37-38]：①机器人系统具有高清的3D视野，使术者有着开腹手术的视野感，为清楚地辨认组织、解剖结构和精细的术中操作提供了基础；②多角度自由活动的操作器械，保证了手术精确性，也提高了手术质量，扩宽了肝脏手术的适应证；③自动的除颤滤过系统以及操作视野的放大，使得术者能够在狭小的空间进行精细地操作；④机器人系统允许坐位操作，较大地节省了术者体能消耗，系统具有离开操作台即锁住机械臂的功能，这些均能节省体力、中途休息、保证手术安全；⑤机器人系统支持远程操作，在网络通畅情况下能够实施远程指导操作，为复杂的大型手术保驾护航。⑥机器人系统相对于腹腔镜对于初学者更容易接受及学习、掌握。机器人具有上述诸多优点，其手术适应证也相对腹腔镜更广一点，研究表明机器人的最佳适应证是在狭小的空间中进行精细的解剖、缝合及显微吻合等，这一特性在肝门解剖、肝实质离断、肝血流阻断等方面得到了充分的体现[37]。机器人相对腹腔镜另一个巨大的优势就是复杂性肝段的切除，如1、7、8肝段等位置肿瘤[39-40]。肝尾状叶(段)因为其独特的解剖学位置，即使在开腹情况下不损伤正常肝段而切除肝尾状叶也有一定的难度。在机器人辅助下，Dulucq在世界范围内率先完成了2 例肝尾状叶切除[41]，尽管例数很少，但也证明了机器人行此术式的可能性。7、8肝段位于肝右后部紧邻膈顶部，此肝段切除需要扩大切除肝脏或手助腹腔镜下完成，Casciola等[39]利用了机器人器械灵活的机械臂允许它能够以最佳的角度行肝切除术的优点，成功实施了多例肝脏7、8肝段肿瘤的切除术。

机器人系统虽然有很多优势，但是仍有不足之处[42-44]：①机器人系统成本高，手术费用昂贵；②占地面积大，安装时间长，需要专业的队伍维护；③手术时间长，也延长了麻醉时间，对病人造成了一定的手术风险；④术者通过机械手臂无法得到触觉的反馈及配合，术中可能导致组织出现挫伤或牵拉伤。Tsung等[45]分析对比了机器人及腹腔镜手术发现，二者在术中失血量、输血率、术后并发症发生率、住院时间方面并没有明显的差异，手术时间前者较长。种种原因，目前机器人手术尚不能在我国广泛使用。

三、效果评估

肝癌解剖性肝切除术切除了肝静脉、肝动脉、肝胆管、门静脉分支以及肝段，同时切除了主要通过门静脉及肝静脉转移的肝癌早期微转移灶。池闽辉等[46]研究发现以肿瘤切缘>2 cm为满意，解剖性肝切除术组标本切缘满意率显著提高(P<0.05)。刘辉等[47]也发现解剖性肝切除组切缘有效率、术中失血量以及术后3 d肝功能异常指标明显优于非解剖性(P<0.05)。Eguchi等[48]统计分析日本3 514例行非解剖性肝切除和2 267例行解剖性肝切除的病人，无瘤生存率在两组间差异有统计学意义(P<0.05)。对病例资料进一步分析，肿瘤直径≤2 cm和≥5 cm的无瘤生存率在两组间差异无统计学意义，而在2～5 cm时差异有统计学意义(P<0.05)，解剖性肝切除组明显优于非解剖性肝切除。肝门阻断是非解剖性肝切除经常使用的控制出血的方式，同时也是肝癌切除术后并发症的独立预测指标，而解剖性肝切除多采用肝段区域阻断。李连海[49]研究发现术中区域性及Pringle法肝门阻断的病人中，前者术后肝功能恢复速度快，差异有统计学意义(P<0.05),急性肝衰竭发生率、病死率均较后者减少。然而，也有很多学者持不同意见，认为解剖性与非解剖性肝癌切除疗效相当，国外学者[50]研究发现解剖性与非解剖性肝癌病人术后无病生存率及总体生存率没有明显的差异，而且在肝功能不全的情况下非解剖性肝切除更具有优势。Yamamoto等[51]的研究也有着与此类似的结论，但是在2～5 cn范围内的肿瘤、低AFP、低胆红素情况下推荐行解剖性肝切除。

腹腔镜手术相对于传统开腹手术有着许多的好处。徐畅等[52]的Meta分析结果显示腹腔镜手术相对于开腹手术术中出血量较少、腹部手术切口明显缩小，术后病人活动及进食时间、住院时间也相对应缩短。甚至国外研究发现腹腔镜肝切除术可视为肝左外叶癌的金标准[53]。较小的术中切口使腹腔镜手术有着更大的优势，既缩短了腹壁切口愈合时间，又减少了机体应激反应，也减轻了相应的肝功能损害[54]。在短期疗效上看腹腔镜肝切除术手术有着明显的优势，但多个文献的长期跟踪研究发现腹腔镜肝癌手术的5年总生存率及无瘤生存率分别是50%～75%和30%～38.2%，结果与传统开腹手术病人比较差异均无统计学意义。

国外学者发现机器人相对于开腹肝切除术术中出血量、住院时间、止痛药应用均较少，但是机器人手术时间及肝血流阻断时间均较长[55]。通过对比机器人与传统腹腔镜肝切除手术结果发现，两组在术中出血量、输血率、中转率、术后并发症发生率、术后住院时间、病死率方面差异均无统计学意义，但机器人组手术时间相对较长[40，45]。

四、展望

目前，肝癌的手术治疗后仍然是复发率较高、长期生存率不佳，因此肝癌治疗需结合病人自身因素、肿瘤性质等方面综合治疗，需多个学科协作、多种治疗方案相结合，以期进一步增加术后长期生存率，改善病人生存质量。肝癌外科治疗术式需从肿瘤大小、位置、肝硬化程度、剩余肝储备功能等多方面考虑，肝肿瘤在2 cm以下解剖与非解剖性肝切除手术效果相当，而在2～5 cm的肿瘤解剖性肝切除具有很高的满意度，在保证剩余肝储备功能情况下此时应尽量选用该术式。而对大于5 cm肿瘤，二者效果无明显差别，此时应首先考虑病人术后肝功能储备情况，进一步预防术后肝衰竭是重点，手术方式是次要因素。我国肝癌合并肝硬化最为常见，不管何种术式均需考虑肝硬化情况，肝硬化程度较重，小肝癌位于多个肝段边缘，解剖性肝切除就不适用。目前解剖性与非解剖性手术效果在学术界仍有争议，无法达成统一，随着麻醉技术、手术器械、护理技术、肝癌研究的加深，我们需要更多医学证据来为肝癌的外科治疗提供一条精准的路线。

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