难治性消化性溃疡的病因、诊断及中西医治疗进展

袁兴卫

广西壮族自治区玉林市卫生学校附属医院，广西玉林 537000

1 病因

目前难治性消化性溃疡的确切病因及病理生理机制尚未完全阐明，综合近年来的文献资料，较明确的病因如下。

1.1 幽门螺杆菌（HP）感染

HP感染导致粘膜防御机制减弱是引起难治性溃疡的主要因素[1]，目前认为HP感染参与溃疡的发病机制，是溃疡发生，顽固不愈和复发的重要危险因素，日本学者早就发现难治性溃疡患者的HP阳性率明显高于一般溃疡患者[2-5]。目前，多认为幽门螺杆菌感染影响因素主要包括吸烟饮酒、暴饮暴食、既往史及家族史等。而且由于很多男性吸烟饮酒频次多于女性，因此建议男性患者需改变其原有饮食习惯，或建议部分喜食辛辣食物者需减少辛辣食物使用量，以保护消化道粘膜，避免粘膜敏感或溃疡易感性提高[6-7]。

1.2 吸烟

吸烟能使胃酸分泌增加，而且目前临床上普遍支持，吸烟是延缓溃疡愈合，加速复发的重要因素，研究发现吸烟能减少内源性前列腺素E的产生，从而削弱粘膜的完整性，降低粘膜的抵抗力，破坏粘膜的抵抗力，还可使溃疡病患者对H2受体拮抗剂的敏感性下降，进而对消化性溃疡病程进展产生了促进作用[8-10]。

1.3 酒精

酒精可以通过影响胃十二指肠粘膜的血液循环，减少局部血供，而使粘膜上皮的再生速度缓慢，所以溃疡不易愈合。通常情况下，饮酒多与吸烟通过时发生，进而对溃疡病情进展发挥了“1+1＞2”的促进效果。因此多建议戒烟限酒，不过量饮酒，但部分患者本身患有重要脏器严重疾病，或其他疾病，需严格戒酒，以促进胃粘膜恢复[10-13]。

1.4 服用非甾体止痛剂

如阿司匹林等药物能够抑制前列腺素E的合成，进而降低粘膜分泌量，提高胃酸合成量，破坏胃粘膜，并削弱其屏障作用及自我修复能力，故服用非甾体止痛剂者需在服药的同时注意保护胃黏膜，以减少药物本身造成胃溃疡发生概率，但若服用非甾体止痛剂患者自身合并消化性溃疡，则其消化性溃疡病情很容易恶化，并影响非甾体止痛剂发挥效用，故在临床上建议此类患者在餐前空腹时服用消化性溃疡治疗药物，餐后服用非甾体止痛剂，或通过质子泵抑制剂药物开展预防，这与质子泵抑制剂具有强烈的持久抑酸作用有关。

1.5 合并其他器官系统或慢性疾病

如合并肝硬化、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全，肺气肿等，其溃疡常难以愈合，这与此类患者多合并幽门螺杆菌感染有关[11-13]。目前，幽门螺杆菌是被发现的、唯一能够在胃部存活的微生物，因此在研究其感染情况与肝硬化、高血压等疾病间关联时，具有一定的现实意义。肝硬化、肝炎等疾病对胃粘膜具有一定的损伤作用，尤其是当患者本身患有消化性溃疡时，可进一步加重原有的消化性溃疡病情。

1.6 精神因素

精神应激因素在与吸烟、饮酒及服用阿司匹林等因素同时存在时，进一步使溃疡愈合所需时间延长，增加迁延不愈的危险性，长期精神刺激可使溃疡愈合延长，这与长期精神压力过大，或出现紧张、焦躁不安等负面情绪有关；而精神因素对消化性溃疡的加重作用，一方面说明体内应激反应的存在，另一方面表明，精神压力过大，患者睡眠质量较差，导致免疫力下降，加重消化性溃疡病情。通过建议此类患者参加心理放松训练，或转至心理门诊，提高其心理抗压能力，纠正其在生活起居方面的错误认识，促使其保证良好的饮食习惯，并及时疏导其负面情绪，有助于缓解其精神压力，改善消化性溃疡病情。

1.7 高胃酸亦可延缓溃疡的愈合

胃酸对消化道粘膜的损伤是消化性溃疡病情形成的主要病变基础，但胃酸与消化性溃疡的患病之间并无绝对关联，即部分胃酸分泌量处于正常范围内者可能患有消化性溃疡，或部分胃酸过多者无任何消化性溃疡表现，而胃酸分泌量提高，使得胃粘膜抵抗力下降，一方面容易破裂胃粘膜的保护作用，一方面提高了消化性溃疡疾病的易感性，增加迷走神经兴奋程度，进而促进消化性溃疡病情恶化。

1.8 溃疡病灶

溃疡大而深（直径﹥3 cm，深度﹥1 cm）边缘隆起，质地较硬，形态不规则及多发溃疡等，客观因素越多，难治程度越大，比如幽门螺杆菌的持续感染、难以清除，均可作为难治性消化性溃疡治疗难度较大，而且复发风险较高的主要因素，而此类患者的治疗原则往往包括彻底清除幽门螺杆菌，提高胃粘膜保护程度，抑制胃酸分泌等，多使用四联药物开展治疗，有助于提高治疗效果及幽门螺杆菌清除率。

1.9 H2受体拮抗剂反应性降低

机体对H2受体拮抗剂的反应性降低也可能是难治性溃疡的病因之一，目前，有研究发现西米替丁对难治性十二指肠溃疡患者胃酸的抑制作用不如一般溃疡患者，增大H2受体拮抗剂量可使部分难治性溃疡愈合。

1.10 病人依从性

目前，临床上普遍支持患者在治疗过程中的依从性与治疗效果关系密切。患者的依从性与其家庭环境、社会心理因素、饮食习惯、对疾病的认识程度等方面有关。对于此类患者，除了加大难治性消化性溃疡的相关知识的宣传力度外，还需提高其对认真执行药物治疗计划要性及必要性的认识，并在其药物治疗期间，给予其相应的服用药物指导，耐心回答患者提出的问题，并满足其部分合理要求，有助于在保证患者依从性的同时，提高其生活质量、降低复发率。

2 诊断

根据定义、胃镜活检诊断难度不大，但要排除胃泌素瘤（Zolling-Euison综合症）及恶性溃疡。因为这两种情况和难治性消化性溃疡临床表现相似。此外，部分患者通过钡餐透视、检测尿素酶等方式诊断难治性消化性溃疡，其中可在X线直视下完成对病灶的观察，后者需在实验室控制检验过程，提高检验质量，从而加强诊断的准确性。难治性消化性溃疡病程多较长，而长期胃酸过多，加上幽门螺杆菌病毒感染，综合作用下，使得胃肠道自身保护作用下降，进而导致内部机构发生异常变化。因此科学合理的诊断是药物治疗、病情得以控制的有效基础。

3 治疗

3.1 尽可能去除影响溃疡愈合的各种难治性因素

如戒烟、戒酒等，积极治疗同时合并的其他系统的慢性疾病，重视溃疡的愈合质量等，并保证规律作息，期初诸多难治性因素对溃疡病灶的负面影响。但在诸多难治性因素中，以幽门螺杆菌感染最常见，故需采取抗菌药物清除幽门螺杆菌，并从生活起居、饮食习惯、药物控制等各方面实现合理控制，从而保证治疗效果，降低并发症发生率[14-15]。而在治疗期间，医务人员通常与患者家属充分沟通交流，邀请家属参与难治性消化性溃疡的治疗，加强对患者的督促与监督，从而提高其诊疗依从性，保证按时按量服药，维护药物治疗过程。

3.2 质子泵抑制剂

治疗消化性溃疡的质子泵主要可分为两大类，其一为不可逆式质子泵抑制剂，其二为可逆的质子泵抑制剂，前者以奥美拉唑为代表，后者为咪唑吡啶为代表。质子泵抑制剂主要经由亚磺酰基、H+-K+-ATP酶二者结合后的产物发挥不可逆的抑酸作用，临床效果多较好，但存在诱发高胃泌素血症及溃疡病灶癌变的可能性，而新型能够发挥不可逆抑酸作用的质子泵抑制剂以奥美拉唑为物质基础，改变其中部分结构，进而研发新型药物，比如艾普拉唑、来米诺拉等，均可在抑酸的同时，保护消化道粘膜。而可逆质子泵抑制剂则是通过与H+-K+-ATP中的K+开展竞争性结合，继而了解H+-K+-ATP酶活性，而当上述产物被离解后，H+-K+-ATP酶活性恢复。目前，抑酸作用可逆的质子泵抑制剂中部分药物已经进入临床试验阶段。

3.3 抗幽门螺杆菌治疗

对难治性溃疡应作幽门螺杆菌检测如阳性，应给予正规的抗HP治疗，通常认为，根除HP，不仅可以降低消化性溃疡的复发率，也可以促使溃疡愈合，一般主张用三联疗法或四联疗法：PPI三联疗法。即质子泵抑制剂加2种抗生素 （克拉霉素+阿莫西林或灭滴灵），四联疗法在三联疗法基础上联用胃粘膜保护剂，在使用抗菌药物中，可先行开展药敏试验，从而选择敏感性更高的抗生素[16-18]。

3.4 应用粘膜保护剂

增强粘膜防御功能对促进溃疡愈合和防止复发有重要作用。较常用的药物有前列腺素E制剂、胶态次枸橼铋、硫糖铝、麦滋林及锌制剂等。铋剂难治性溃疡有明显疗效，可能与其增强粘膜抵抗力及杀灭HP作用有关，比如枸橼酸铋剂，而部分内源性前列腺素则具有抑酸、保护消化道粘液、增加粘膜供血等作用。

3.5 内窥镜下局部注射药物治疗

常用的H2受体拮抗剂和防御因子增强剂如尿囊素、上皮生长因子等，能够促进溃疡面愈合、降低胃肠道血流量，但如叶肽因子、转移因子等生物因子多为生物制剂，能够发挥关键的协同作用。

3.6 手术治疗

经内科长期治疗无效或多次复发者，特别是某些难治性溃疡，无限制的药物治疗也不可取，应考虑手术治疗，能够直接去除溃疡病病灶。

3.7 新靶向药物

比如H3受体拮抗剂，这与中枢神经系统及胃肠道系统均可包含H3受体有关，动物实验抑酸效果较好。

3.8 中医中药治疗

虽然西药治疗效果较好，但存在较高的毒副作用发生风险及复发风险。中医中药的治疗满足现代医学中个体化辨证治疗需求，而且临床经验比较丰富，副反应较小。牛锦锦等研究[19]发现，目前仍不清楚溃疡性结肠炎的作用机制，但该病属于自身免疫性疾病，合并消化性溃疡后，由于二者在病因基础及影响因素方面比较相似，因此可为消化性溃疡提供一定的诊治思路；中医整体观是中医理论中的重要组成部分，而在中医理论中，胃肠均参与食物消化吸收过程，其精微布散与胃肠生理功能邮管局，而在病理情况下，胃肠之一患病，另一脏腑很容易受到疾病困扰，这是中医整体观的部分认识。通常需要疏肝解郁、行气活血，若发现此时患有脾热或疼痛等，则建议联用请脾热、泻热清瘀中药，以提高治疗效果。而在临床实际工作中，消化性溃疡联合消化性结肠癌共同发病者并不少见。因此，建议消化性溃疡患者经中医中药治疗前需先辨证，分清脏腑及病因，有助于促使治疗方案更具针对性及准确性。满光亮等研究得知[20]，运用益气活血方治疗难治性消化性溃疡效果较好，充分发挥健脾和胃、恢复中焦气机、调和气血的治疗作用，常用中药包括三七粉、白芨粉、乌贼骨、合欢皮、砂仁等。