经单鼻孔蝶窦入路行功能性垂体瘤切除术的疗效评价

崔汉江，张爱明，王洪流，邢细江

功能性垂体瘤是一种常见颅内良性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的10%至15%，排在第三位，仅次于脑胶质细胞瘤及脑膜瘤[1,2]。手术为该疾病的首选治疗方法。经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术具有入路直接、创伤小、安全性高等优点，近些年受到广大医务工作者的高度重视，在临床应用越来越广泛[3，4]。本研究对功能性垂体瘤患者行经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，观察临床疗效，并且术后3个月随访，旨在为指导该疾病治疗提供可靠临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月1日至2016年6月1日本院神经外科收治的功能性垂体瘤患者60例，均为第1次接受手术，术前未接受药物、放射等其他治疗，均行头颅X线检查、蝶鞍CT冠状位薄层扫描及正中矢状位成像、头颅MRI检查[5-8]。60例患者中，男28例，女32例；年龄21～60岁；病程3个月～6年，平均（3.01±0.45）年；PRL腺瘤12例，GH 腺瘤10例，ACTH腺瘤11例，混合型腺瘤27例；肿瘤直径为8～33 mm，微腺瘤26例（直径＜10 mm），大腺瘤30例（直径10～30 mm），巨大腺瘤4例（直径＞30 mm）。

1.2 手术方法

麻醉方法[9-11]采用气管内插管全身麻醉。术前准备：剪除鼻毛，清洁鼻腔，用碘伏对鼻腔及额面部进行消毒处理。患者取仰卧位，头后仰20°～30°，并嘱偏向术者10°～15°，选用右侧鼻腔入路行垂体瘤切除。用棉条蘸取0.1%肾上腺素后塞入蝶窦隐窝内以收缩鼻腔黏膜血管，将Hardy扩张器置于术侧鼻孔的开口处，缓慢将术侧鼻孔撑开，在显微镜下找到中线骨性隆起结构及蝶窦开口，凿开蝶窦鞍底，小心剥离窦内黏膜组织，显露鞍底骨质和硬膜，以长针头注射器试行穿刺确定为非动脉瘤后，电灼硬脑膜并“十”字形切开，显微镜下仔细辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器依次将肿瘤底部、后部、两侧、前上部分完全清除。待肿瘤全部切除后，用纱布止血,鞍底骨窗采用明胶海绵填塞促进其修复、用生物蛋白胶加固。术后常规抗感染治疗48 h，术后48～72 h取出纱布条，确认无脑脊液鼻漏后患者即可下床。观察手术前后患者的一般情况，并检测患者术前及术后3 d晨起空腹血PRL、GH、ACTH水平。术后3个月随访并且复查头颅MRI。

1.3 疗效评价

对术前升高激素指标的缓解情况划分3个级别[12]：完全恢复：激素水平恢复正常；不完全恢复：激素水平较术前下降≥50%，但未恢复正常；未恢复：激素水平较术前无变化，或下降＜50%。

1.4 统计学处理

采用Excel2007软件及SPSS 20.0分析数据，计量数据以（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60例患者治疗情况

60例垂体瘤患者中，56例进行肿瘤全切除，3例进行次全切除，1例进行部分切除。术后3个月复查头颅MRI，仅4例仍残留微腺瘤，余均未发现残留腺瘤。

2.2 手术前后患者一般情况比较

术前，泌乳28例，月经紊乱32例，视力减退、视野缺损等眼部疾患30例，肢端肥大10例，头痛、头晕30例，多尿12例，性欲减退8例；术后随访分别是6、4、14、10、2、0、4例。

2.3 手术前后患者血液激素水平比较

60例垂体瘤患者平均激素水平治疗前超出正常范围，血PRL水平异常升高38例，血GH水平异常升高26例，血ACTH水平异常升高32例。术后，血PRL水平完全恢复18例（47%），不完全恢复16例(42%),未恢复4例（11%），总有效率达89%；血GH水平完全恢复16例（62%），不完全恢复8例（31%），未恢复2例（7%），总有效率为93%；血ACTH水平完全恢复16例（50%），不完全恢复12例（38%），未恢复4例（12%），总有效率为88%；术后血PRL水平、GH水平、ACTH水平较术前均明显恢复（P＜0.01），见表1。

表1 60例垂体瘤患者手术前后血PRL、GH、ACTH水平比较（±s）

表1 60例垂体瘤患者手术前后血PRL、GH、ACTH水平比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.01

时间手术前手术后PRL/（μg/L）107.30±5.93 28.73±2.97①GH/（μg/L）5.12±0.47 1.76±0.58①ACTH/（pmol/L）3.01±0.15 1.91±0.22①

3 讨论

经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是近年来应用于临床的一种较新的手术手段，相比于传统垂体瘤手术，该手术方法损伤小，有效率及安全性更高[13-15]。该手术切口从鼻腔进入蝶窦前壁，手术距离较传统手术明显缩短，无需缝线缝合切口，切口污染机会明显减少；该方法无需切除梨状孔下缘及下颌前鼻岭,因而避免上齿槽神经损伤所致上唇区麻木；同时因无需剥离鼻腔底部及鼻中隔粘膜，轻易避免鼻中隔穿孔，手术创伤小，术中出血量和术后鼻出血明显减少。本临床研究选取功能性垂体瘤患者60例，采用经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，观察临床疗效，旨在为探究功能性垂体瘤治疗方法提供有价值的临床指导。

功能性垂体腺瘤可导致垂体激素过量分泌，瘤体压迫导致一系列代谢紊乱和其他垂体激素相应靶腺功能低下，压迫蝶鞍区出现头痛、视力障碍、视野缺损等症状[16，17]。本研究共纳入功能性垂体瘤患者60例，其中临床症状以月经紊乱、眼部病变、头痛最多见，其次为泌乳、多尿、肢端肥大等。本临床观察结果表明：经单鼻孔蝶窦入路行功能性垂体瘤切除术后，患者临床症状有效缓解，月经紊乱、眼部疾患、头晕头痛、泌乳等症状均得到改善，临床疗效显著，术后患者血PRL、GH、ACTH水平较术前均明显降低（P＜0.05）。

随着显微镜及显微技术的使用，经鼻孔蝶窦入路功能性垂体瘤切除术不断趋于成熟，但显微镜下行该手术存在视野盲区，不能观察蝶窦内全貌，因而我们仍需进一步改进手术方法，使其不断完善。

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