OCT在健康人群脉络膜厚度研究中的应用及相关进展

漆 雅，张丰菊

(1.首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京 100730；2.首都医科大学附属北京儿童医院眼科 儿科学国家重点学科 国家儿童医学中心，北京 100045)

脉络膜位于巩膜与视网膜之间，由大量的血管组成。由内到外依次为：Bruch膜、毛细血管层、中血管和大血管层及脉络膜上腔。其功能主要为视网膜提供营养，脉络膜参与外层视网膜和视神经筛板前部分的营养代谢，并转运视网膜代谢废物。脉络膜含有丰富的黑色素可吸收眼内的散射光，起到遮光和暗室的作用[1]。以往，由于视网膜色素上皮及脉络膜的色素阻碍了检眼镜、眼底照相和荧光血管造影对脉络膜结构的可视化，所以对脉络膜厚度的成像能力有限，对整体脉络膜的研究是比较困难的。吲哚菁绿血管造影术虽具有良好的渗透性，使脉络膜血管可视化，应用于观察脉络膜形态及病变，但它却不提供脉络膜的解剖结构图像；常规B超检查虽能提供部分视网膜脉络膜的轴向和横向图像，但因分辨率差难以区分脉络膜和视网膜结构[2]；传统频域相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)，虽能清晰地显示视网膜的各层解剖结构，但对脉络膜成像的能力非常有限[3]。以往对脉络膜厚度的研究多基于病理检查，由于脉络膜是高度血管结构，其厚度随眼内压和灌注压的变化而变化。组织病理过程的固定导致脉络膜收缩，因此，组织学结果理论上可能低估了脉络膜的真实厚度[4]。随着眼科检查技术的提高，新技术OCT模式的开展，通过谱域光学相干断层扫描增强深部成像技术(EDI-OCT)可直接对脉络膜层进行扫描和厚度测量，提高了脉络膜解剖结构的可视性，为在活体实时观察脉络膜、获取高分辨率脉络膜图像提供了良好的手段[5]。 测量脉络膜厚度一般分为两个位置，一是测量视乳头旁脉络膜厚度，二是测量黄斑中心凹下及黄斑脉络膜厚度。本文主要综述近年来OCT在不同健康人群中脉络膜厚度研究中的应用及其相关进展。

1 健康成人脉络膜厚度测量

1.1 视乳头旁脉络膜厚度测量

Gupta等[6]报道了520例平均年龄为(66.7±10.4)岁[(47～88)岁]的亚洲人视乳头旁脉络膜厚度，以3.4 mm为直径分为4个象限，其整体平均厚度为(136.2±56.8)μm，上方最厚，其次鼻侧、颞侧，下方最薄。Jiang等[7]报道3468例平均年龄为(64.4±9.6)岁[(50～93)岁]的中国成年人视乳头旁脉络膜厚度，整体厚度平均为(134±53)μm，上方最厚，其次为颞侧、鼻侧、下方。二者虽然在脉络膜厚度排序上有所不同，但两个研究中视乳头鼻侧、颞侧象限的脉络膜厚度都非常接近，并且二者测量脉络膜整体和各象限的脉络膜厚度也基本一致。另外，两个研究都发现脉络膜厚度与年龄、眼轴长度负相关。在对亚洲高度近视眼青年[(21.63±1.15)岁]的研究中[8]，平均视乳头旁脉络膜厚度为(142.62±43.84)μm，比正视眼对照组(181.90±46.43)μm显著变薄。厚度分布也有差异，在高度近视眼组为上方最厚，正视眼组为颞侧最厚，最薄处均在下方。该研究中受试对象的脉络膜厚度较前两项研究中受试对象的厚也证明了脉络膜厚度与年龄的相关性。

1.2 黄斑脉络膜厚度测量

Spaide等[9]最先使用SD-OCT深部增强扫描模式测量了中心凹下脉络膜厚度，右眼平均为318 μm，左眼平均为335 μm。认为双眼脉络膜厚度高度相关，并且不同观察者的测量结果也显著相关。之后Margolis和Spaide[10]又做了平均年龄为50.4岁的54只正常眼，以中心凹为中心的水平方向脉络膜厚度多点测量。并研究了脉络膜厚度和年龄的关系。其平均中心凹下脉络膜厚度为(287±76)μm，在所有测量点中最厚。脉络膜厚度在鼻侧方向迅速变薄，距中心凹3 mm处平均厚度仅为145 μm。并且发现脉络膜厚度随年龄增大而变薄。Goldenberg等[11]测量了84只健康成人眼的黄斑中心凹及鼻侧、颞侧、上方、下方距中心凹3 mm处脉络膜厚度，分别为293 μm、174 μm、263 μm、308 μm、264 μm。也证明后极部脉络膜厚度因测量位置不同而变化。在所有测量位点脉络膜厚度随年龄、屈光异常、眼轴长度的增长而变薄。El-Shazly等[12]观察了240例近视眼的脉络膜厚度，与正视眼相比，近视眼脉络膜显著变薄，且不论近视程度如何，中心凹鼻侧脉络膜最薄。而脉络膜最厚处随近视程度不同而异。低度近视在中心凹下，中度近视在颞侧，高度近视在下方，大于-10.00 D的超高度近视在上方。可以推断，远视眼的脉络膜厚度变化与近视眼相反。Kaderli等[13]测量了年龄在18岁以上的44例远视眼和20例正视眼的脉络膜厚度。在所有象限，随远视程度增加，脉络膜均显著增厚；脉络膜随眼轴变短而增厚。

2 健康儿童脉络膜厚度测量

在受试者年龄涵盖了儿童与成人的研究中发现，<10岁的儿童脉络膜厚度较其他年龄组显著增厚[14]。在3～15岁儿童与24～87岁成人脉络膜厚度的比较中发现儿童脉络膜厚度显著高于成人，并且儿童的脉络膜厚度随年龄增加而变薄，在中央区域更明显[15]。也有研究发现3～17岁儿童的脉络膜厚度与25～85岁成人相比并没有显著增厚[16]。还有的研究发现3.5～14.9岁儿童脉络膜厚度随年龄增加而变厚[17]。在对儿童脉络膜厚度按年龄分组对照研究中发现，脉络膜厚度随年龄增加而增厚，7～9岁年龄组较4～6岁年龄组脉络膜显著变厚，而较10～12岁年龄组无显著变化[18]。在对脉络膜厚度随年龄变化的纵向研究中，对年龄10～15岁的儿童，做间隔6个月，共4次，历时18个月的检查，中心凹下脉络膜随年龄增长而变厚，并且近视和非近视儿童脉络膜变化相似[19]。而对4～23岁的儿童到青年的脉络膜研究发现，15岁以前的儿童脉络膜厚度无显著差异，16～23岁的青少年及青年的脉络膜有显著增厚[20]。儿童处在生命的成长期，是脉络膜发育成长到成人的稳定期的前期，可能会有较大的波动幅度，即便是同样研究背景的儿童脉络膜厚度也表现出显著差异[17]。

黄斑脉络膜厚度的分布，儿童的颞侧脉络膜较中心凹下脉络膜更厚，鼻侧最薄[16]。越靠近中心凹处脉络膜越厚，上方较下方厚，颞侧较鼻侧厚，鼻侧最薄[18]。与成人相似。

其它相关的研究结果还有：脉络膜厚度随眼轴增长而变薄[18,21,23]，眼轴增长较快的儿童脉络膜厚度增长较少，有的甚至变薄[19]。脉络膜厚度与屈光异常正相关，近视眼脉络膜更薄，远视眼脉络膜更厚[22]。脉络膜厚度与性别无关[17,23]。

3 脉络膜厚度与高度近视

Flores等[24]对比120只高度近视眼及92只正常眼，发现高度近视组黄斑区脉络膜厚度[(115.5±85.3) μm]显著低于正常对照组。脉络膜厚度与眼轴成负相关，眼轴每增加1 mm，脉络膜厚度降低(25.9 ± 2.1) μm。Ho M等[25]同样研究高度近视人群，发现中心凹下脉络膜厚度每10年下降11.9 μm，每增加1 D近视下降6.205 μm。在同正常对照组的比较中，高度近视眼的黄斑脉络膜均显著变薄，厚度分布或颞侧最厚、或上方最厚，均与正常眼有差异，但鼻侧脉络膜最薄在二者是相同的[24-25]。

Parravano等[26]研究了排除任何黄斑疾病的高度近视眼与年龄相当的对照眼的黄斑功能。发现二者的视网膜厚度无显著差异，而高度近视眼组的中心凹下脉络膜厚度较对照眼显著变薄，平均最佳矫正视力和平均视网膜敏感度都低于对照眼。提示黄斑功能及视功能可能与脉络膜厚度相关。对后极部脉络膜进行多点厚度测量的研究中，也得到相同的结果[25]。但是，也有不同的观点。Pang等[27]研究了脉络膜极度变薄(中心凹下脉络膜厚度≤20 μm)的高度近视眼患者，有70%(25/36)的视力达到20/40或更好，并且广泛分布于32～85岁(平均71岁)的研究对象中。认为单独脉络膜厚度并不是预测视功能的可靠指标。Gupta等[28]研究了高度近视眼青年，也有相似的发现，认为高度近视眼虽然脉络膜变薄，但脉络膜厚度并不是视力的独立预测因素，还有其它的与近视相关的因素是视力下降的原因。

4 脉络膜厚度与角膜塑形镜

Gardner等[29]研究了配戴角膜塑形镜(OK镜)后的周边离焦及脉络膜厚度的变化。在成功配戴角膜塑形镜后的1、3、6、9个月后测量中央及向上方、颞侧、鼻侧注视时的周边脉络膜厚度和眼轴长度。戴镜1个月后，中央近视屈光度显著降低，周边屈光在所有检查区域持续为-1.0～-3.5 D的近视离焦。但是，脉络膜厚度和眼轴长度在任何测量点都没有出现持续、显著的变化。配戴OK镜后周边近视离焦持续存在，但脉络膜并没有表现出长期增厚。Chen等[30]也研究了配戴OK镜后脉络膜厚度的变化。其观察时间为戴镜后1周、3周，测量了黄斑区脉络膜厚度。戴镜3周后脉络膜厚度增加，戴单光眼镜对照组脉络膜厚度没有改变。认为脉络膜厚度增加是OK镜导致的视网膜离焦类型改变的结果。两个研究的观察时间不同，脉络膜厚度的测量位置也不相同，有可能是造成研究结果不同的原因。配戴OK镜后眼轴长度及脉络膜厚度的长期变化趋势及可能的原因尚有待做更多的临床研究。

5 脉络膜厚度的日变化，与性别的关系及双眼对称性

Chakraborty等[31]在一天中多次测量脉络膜厚度，发现脉络膜厚度有显著的日间波动，平均(0.029±0.016) mm。从日间到夜间，脉络膜厚度逐渐递增。同时发现眼轴长度也有与脉络膜厚度变化趋势相反的日间波动。Tan等[32]做了类似的研究。观察到脉络膜厚度日间波动的平均变化幅度是33.7 μm。但变化的模式却完全相反。从日间到夜间，脉络膜厚度逐渐递减。脉络膜厚度波动幅度与年龄、眼轴长度、等效球镜显著相关。Lee等[33]与Tan等有相似的发现。上述研究结果显示，脉络膜厚度的日间波动应该是存在的，但波动是否有规律，及波动模式是单一性的还是多样化的尚有待做进一步研究。

脉络膜厚度与性别的关系，在相关的研究中有不同的结果。有的研究发现脉络膜厚度与性别无关[34]。有的研究发现脉络膜厚度与性别有关，男性的脉络膜要厚于女性[35-36]。可能的原因与激素不同有关[35]。从目前的研究结果推断，有可能脉络膜厚度与性别有一定关系，因为得到的阳性结果都是男性脉络膜较女性厚。

Kang等[37]研究了无屈光参差健康人的双眼脉络膜厚度的不对称性。双眼屈光参差≤1 D，眼轴≤26.5 mm。在年龄、性别、眼轴、屈光异常没有差异的情况下，发现73%的受试者双眼中心凹下脉络膜厚度有不对称性。有20%的受试者双眼中心凹下脉络膜厚度差别>50 μm。作者认为这种现象可能是正常的，也可能是某种疾病的潜在原因。在做了后极部多点脉络膜厚度测量，并做双眼间逐点比较的研究中，双眼等效球镜差距≤0.25 D，中心凹下脉络膜厚度和黄斑颞侧脉络膜厚度在双眼间无显著性差异，而黄斑鼻侧的所有测量点右眼脉络膜均较左眼显著厚[38]。双眼间的脉络膜厚度正如人体其它的双侧生物参数，可以有一定的不一致。但其变动的幅度可大可小，正常范围难以界定。

综上所述，不同健康人群脉络膜厚度的测量值波动较大，很难有一个比较确定的正常值范围。对不同人群脉络膜厚度的对照研究得出的结论不尽相同，因为影响脉络膜厚度的因素是多样的。研究结果中比较一致的是与脉络膜厚度相关的因素，包括年龄、屈光异常、眼轴长度[14,25,34,36]，但其中也不乏不同结论[39-40]。这些或相同或相悖的结论可能正说明我们对脉络膜的认识还远远不够全面，针对不同人群的研究得出的是有关脉络膜的某个侧面的片面结论，而非其全貌。对脉络膜的认识不仅需要大样本的观察数据，更需要长期的连续性观察。