耳廓外伤的急诊处理

郭佩佩，蒋海越

耳廓位于头颅两侧的对称位置，向外突出，不仅具有收集声波的功能，且是维持面部对称及美观必不可少的器官[1]。耳廓软骨表面被覆的皮肤菲薄而纤细，加之其突出的形态和显著的位置，使之极易受到外伤打击。若早期处理不够及时恰当，造成耳廓组织的进一步缺血，甚至继发感染坏死，则会加重后期耳廓缺损的程度，遗留明显的畸形，对患者的容貌及心理造成双重打击。因此，耳廓受到损伤后，应强调早期及时正确采取干预措施的重要性。本文通过对既往文献进行检索学习，报道耳廓损伤早期处理的要点及手术方案，希望能对临床有所帮助。

1 耳廓的解剖学基础

耳廓分为前外侧面和后内侧面，由软骨支架及其表面被覆的皮肤构成。耳廓软骨具有一定弹性，对耳廓的上2/3部分的皮肤起到支撑作用。下部耳垂则由皮肤覆盖纤维结缔组织构成。耳廓前外侧的皮肤较薄，几乎无皮下组织而与软骨膜紧密粘着。而后内侧的皮肤相对较厚，其与软骨膜之间有一层结缔组织相隔。耳廓皮肤及其下凹凸不平的软骨支架形成了复杂繁多的解剖标志，包括耳轮、对耳轮、耳轮脚、耳舟、三角窝、耳甲、耳屏及对耳屏等结构，共同构成了耳廓鲜明的三维立体结构。

耳廓及乳突区的血液供应主要由来源于耳后动脉和颞浅血管在乳突区的分支[2-3]。耳后动脉源于颈外动脉，在乳突区发出2～3支分支及数条穿支，其中可见上支缺如，中支和下支构成耳廓较恒定且为主要的供血动脉，供应耳廓及乳突区皮肤及筋膜组织。颞浅动脉是颈外动脉的终末支，在走形过程中发出3支分支（耳上支、耳屏支、耳垂支）分布于耳廓前方。颞浅动脉和耳后动脉存在广泛的交通支并互相吻合形成真皮下血管网，为耳廓、耳后乳突区皮肤、皮下组织提供了丰富的血液循环。

2 耳廓外伤的原因及特点

外耳损伤的常见的原因包括咬伤、切割伤、烧伤及车祸所致挫伤或撕脱伤等[4]。咬伤是耳廓外伤常见的原因[5-6]，包括动物咬伤及人咬伤，常常伤及耳轮缘或外耳上1/3。由于口腔内细菌的存在及攻击者本身的身体状况，必要时除常规预防感染外，需要注射狂犬病毒疫苗及其他类型抗病毒疫苗。切割伤所致耳廓损伤其创缘整齐且受伤的组织污染较轻。而车祸所致损伤往往组织创缘不规则且污染较重，而且创缘常有异物残留。应于充分止血后彻底清创，去除游离破碎的骨片、异物及污染失活组织，但要尽量减少对耳廓组织进行钳夹和牵拉，避免组织再损伤。由于耳廓表面皮肤纤薄，软骨组织脆弱且直接位于前后两面皮肤之下，往往不太严重烧伤也可致耳廓全层损伤，暴露残耳软骨膜及软骨，若早期处理不当，极易导致发生感染[7]。彻底清创、预防感染及覆盖剩余软骨创面在烧伤急性期尤为重要[8]。

患者耳廓外伤急诊就诊时，整形外科医生需对其导致外伤的原因细致询问，以此快速准确地判断组织损伤程度，及时采取预防坏死及感染的措施，避免相关并发症的发生。这对后续治疗方案的选择可以提供良好的基础。

3 耳廓外伤的处理

耳廓外伤的早期处理包括血肿的防治，耳软骨膜炎的防治和缺损的及时修复及耳廓截落部分的再植等。

3.1 清创及血肿的防治 耳廓血运丰富，外伤尤其是挤压伤及撕脱伤后易于发生血肿。耳廓后内侧的或前后两面均有血肿较前外侧面的血肿少见，但其后果往往比前外侧面的血肿更严重[9-10]。耳廓损伤早期可行适当冷敷以预防血肿的形成并减轻疼痛。血肿形成后血液瘀滞于耳廓软骨和软骨膜之间，形成了一面屏障，阻断了软骨的血供来源，使其发生缺血，处理不及时则会导致坏死及感染。后期新生软骨及纤维组织形成，造成菜花耳畸形[11-12]。

血肿的处理方法主要取决于血肿的形成时间及大小。48 h之内并且小于2 cm的血肿可穿刺抽吸。超过48 h或大于2 cm的血肿则需要经小的切口切开血肿表面皮肤，彻底排净积血并做好充分的引流措施[10]。近期文献推荐利用纤维蛋白胶的黏附作用来防止血肿再发，但是其效果有待进一步研究证实[13]。

3.2 耳软骨膜炎的防治 耳软骨膜炎表现为耳廓的红、肿、热、痛，多由于血肿形成处理不当或烧伤后的继发感染所致[14]，常导致不同程度的耳廓组织缺损畸形。因此，耳廓损伤后对于血肿的积极正确的防治尤为重要。文献报道铜绿假单胞杆菌感染是导致软骨膜炎发生的最可疑的因素[15]。耳廓烧伤后，需避免受压或磨损，局部经常用抗菌素溶液清洗保洁，以防发生软骨膜炎。若软骨膜炎业已发生，则除积极应用有效的抗生素控制感染之外，及时清创，清除坏死的软骨及留置充分通畅的引流至关重要[16]。耳软骨膜炎的治疗需要经过多次清创，是导致耳廓软骨的继发性缺损畸形的原因之一[17]，且最终很难避免因纤维组织增生，耳廓皱缩而导致的耳廓畸形或菜花状耳形成。

3.3 缺损的及时修复及耳廓截落部分的再植 耳廓血管广泛的交通支及网络为期保证了丰富的血供，即使离断的耳廓组织仅以较窄的蒂部与残留组织相连，原位缝合也多能成活[18]。

对于创伤边缘较整齐、污染不重的耳廓完全性离断伤，若面积较小，则可按耳廓复合组织游离移植的原则进行原位再植[19]。面积较大的耳廓离断或全耳廓离断，直接原位缝合常难以成功，需要应用显微外科的技术吻合血管后进行回植。

耳周血管丰富，常见直径在4 mm以上的血管，这为应用显微外科技术吻合血管提供了最重要的解剖基础。显微血管吻合术用于外伤性耳缺损的再植首先由Penningt on等（1980）报道，手术一期完成，成功率高。供血血管的吻合对术后移植物的成活至关重要，而血液回流通道的连接可视术中情况而定[20]。有学者认为静脉淤血应该看作显微外科术后的正常反应而非术后并发症[21]。然而，除切割伤所致外耳离断切面较整齐外，常见的耳撕裂伤往往伴有严重的软组织挫伤，耳断面血管受损，这使得寻找合适直径的可供吻合的血管成为难题。且显微外科技术难度大，专业性强，在基层医院推广困难[22]。

颞浅筋膜瓣薄而柔韧，供区切口隐蔽，血供丰富稳定的特点使其被广泛应用于修复头颈部组织缺损。完整剥离离断耳廓的皮肤组织，将耳软骨解剖复位，再将同侧颞浅筋膜瓣血管瓣覆盖耳软骨的前后两面，表面植皮形成“三明治”式结构。多数文献报道此方法可获得色泽匹配、血运良好的术后效果[23-24]。但分离颞浅筋膜瓣瓣时操作应轻柔，细心解剖颞部各组织层次，必要时可行内镜或显微镜辅助操作，避免损伤动静脉及毛囊造成组织瓣坏死及供区秃发[25]。

耳后口袋技术最早由Sexton（1955）提出，术中裸露离断的耳廓软骨并使之与缺损缘的软骨相接缝合，并埋植于耳后乳突区皮下“口袋”中，将蒂在后的乳突区皮瓣作为耳前覆盖组织与残耳前外侧皮肤缝合。二期手术将外耳掀起，重建颅耳角并行创面游离植皮。然而此方法仅适于缺损少于1/2的病例，且需要多次手术，延长患者外形缺陷的时间。Baudet耳廓重建法是将离断耳廓的后内侧皮肤和皮下组织去除，暴露后内侧软骨，并在外耳软骨上开几个孔窗，将剩余皮肤软骨解剖复位，移植乳突区皮瓣覆盖后内侧软骨[26]。手术可一期完成，缩短了手术时间，且成功率与“口袋技术”类似[27]。

耳廓完全离断后回植成功的报道虽不罕见，但是目前还未达成共识。移植颞浅筋膜瓣或耳后乳突区筋膜瓣覆盖离断耳廓软骨的方法虽然简单，但是效果还需进一步研究证实。对于车祸或咬伤造成的耳廓撕脱伤，其创缘软组织挫伤不可避免，并且残留组织很有可能已经受到污染或存在结构的破坏。在存在明显创伤的情况下使用颞浅筋膜瓣或耳后乳突区筋膜瓣是及其不明智的，一旦手术失败则给后期的耳缺损修复及再造带来困难。

4 总结

由于具有突出的形态和固定的位置，耳廓外伤是急诊外伤中较常见且重要的组成部分。由于受伤原因不同，表现症状多种多样，严重程度各不相同，因此治疗耳廓外伤的方案应因人而异，制定个体化的诊疗过程。耳廓外伤的早期处理对防止病情进展，减少组织缺损程度，降低后期畸形修复难度具有重要作用。耳廓损伤早期极易形成血肿，若不及时处理，血肿机化可导致坏死并继发感染，引起软骨膜炎，加重耳廓畸形的程度。耳廓缺损及离断的即时修复回植能最大限度的利用自体耳廓组织。因此，当耳廓外伤的患者急诊就诊时，应在早期清创的情况下积极防治血肿及耳软骨膜炎。并尽可能根据患者的实际情况进行一期耳廓再植，保持耳廓的完整性，降低后期修复难度。但是耳廓外伤患者急诊就诊时一般情况紧急，病情复杂，且目前对于早期管理方案并未达成共识，因此整形外科医生或急诊科医生应充分结合患者病情，为不同患者制定不同的手术方案，致力于获得完整和美观的耳廓。

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