精准医学模式下基层医院规范化手术治疗分化型甲状腺癌的体会

张晓伟，程少先，徐文礼，艾瑞华

（1.华中科技大学协和京山医院彩超室，湖北 武汉 431800；2.华中科技大学协和京山医院普外2科，湖北 武汉 431800）

2015年初美国总统奥巴马宣布了精准医疗计划，这一理念得到广大外科医师的重视，其内涵是通过认识患者的个体特点，量体裁衣的制定个体化诊治方案［1］。甲状腺癌是一种常见疾病,发病率占全身恶性肿瘤的1%。近年来,由于常规体检的开展，超声，病理等检查技术的提高，全球甲状腺癌的发病率正呈急剧上升趋势[2]。外科手术是公认治疗甲状腺癌的首选方法。很多文献研究已对甲状腺癌的手术方式和切除范围进行过探讨，存在着较多的争议和不同的意见，特别是分化型甲状腺癌的手术治疗，多数学者接受甲状腺全切+选择性功能淋巴结清扫。本院近两年手术治疗甲状腺癌296人次，取得了良好的效果。现主要就精准医学模式下基层医院甲状腺癌的手术方式，术中保护甲状旁腺和喉返神经的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经本院医学伦理委员会批准同意，选择本院2016年1月～2018年1月296例甲状腺癌患者作为研究对象，所有患者及其代理人均签署知情同意书。本研究男22例,女274例；年龄10～72岁；病程7 d～20年。204例以发现颈前区肿块就诊,33例健康体检时发现甲状腺结节，大小1.2 cm×0.8 cm～6 cm×10 cm。因颈部不适救治59例，其中伴有不同程度气管压迫感8例,声音改变4例。术前常规行血清T3、T4、TSH检测,提示伴甲状腺功能亢进2例,伴甲状腺功能低下6例。296例常规行甲状腺彩超检查,均提示甲状腺占位,其中单个结节94例（31.8%）,多发结节202例（68.2%）；27例行颈部CT扫描,其中气管受压推移12例（8.1%）,胸骨后肿块15例（10.13%）。经病理学检查,乳头状癌124例,微小乳头状癌168例,滤泡癌3例，髓样癌1例。

1.2 治疗方法 本组10例行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+侧颈区淋巴结清除；244例行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫；14例行甲状腺全切术；10例行双侧大部分切除术；2例行双侧部分切除术；8例行患侧全切对侧大部切除术；6例行患侧全切+峡部切除术；2例行单侧全切术。术后常规口服左甲状腺素片抑制疗法，并根据患者年龄、婚育情况、癌灶大小、单发还是多发、是否突破被膜及淋巴结转移情况综合考虑决定是否碘131放疗，指导患者定期复查。

2 结果

本组1例髓样癌愈后不良，1例因患侧喉返神经被癌组织包裹,行一期吻合术后声音低顿无嘶哑，1例因乳头状癌侵及气管，半年复发转上级医院再次手术，行气管肿瘤切除+气管端端吻合术痊愈，复诊2年未复发，其余294例均治愈。术后暂时性手足麻木抽搐16例（5.41%）,予以钙剂静脉应用及口服后缓解。无窒息及气管塌陷。声音嘶哑7例（2.36%）,其中3例为暂时性声音嘶哑,于术后3个月内恢复正常；另1例因患侧喉返神经被甲状腺乳头状癌组织包裹,无法分离显露而被损伤行一期吻合，术后声音嘶哑。术后皮下出血2例（0.68%）,适当加压止血。本研究全体患者术后超过1年随访，复发0例,2例乳头状癌术中冰冻切片检查假阴性因此行二次手术治疗。

3 讨论

3.1 术前精确定位，个体化选择手术方式 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺切除和颈淋巴结清扫两部分。甲状腺的切除范围目前全国仍有较大分歧［3］，我国南部主流观点是甲状腺全切术。颈淋巴结清扫的范围同样有争论，需不需要常规行中央组淋巴结清扫，要不要再做患侧颈外侧组淋巴结清扫是争论的热点。大多趋向一致的观点是选择性功能淋巴结清扫而不主张根治性颈部淋巴结清扫[4-5]。3.2 术中精细化操作

3.2.1 甲状腺的切除 我们采取的是全甲状腺切除。主要理论依据：①强调多灶性。甲状腺癌尤其是乳头状癌多癌灶已有报道并目前被专家认可，本院在临床工作中遇到的很大一部分甲状腺癌尤其是微小乳头状癌是多灶性的，占甲状腺癌的65%。②甲状腺全切术后复发转移率较低。Mazzaferri等[7]报道，小于甲状腺全切除术的患者复发率达18.4%，而进行全切除术者复发率为7.1%，认为分化型甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术[6]。③全甲状腺切除有利于更好地显露保护喉返神经，虽然甲状腺患侧全切对侧部分切除术理论上减少了喉返神经损伤及甲状旁腺损伤，实际上钳夹、止血、缝合、牵拉及压迫等可能更易导致损伤。④国外盛行全甲状腺切除，目前随着国内医疗条件的改善，专业的细化，改变了以往甲状腺手术并非都由甲状腺专科医生完成的历史，甲状腺专科医生更趋于行甲状腺全切术，与国际接轨。目前有很多临床医生认为对侧腺叶隐性癌灶出现临床癌比率不高但这与本院临床工作中病理检查结论不符，本院统计隐性甲癌比例为43%；也有部分临床医生认为全甲状腺切除与患侧腺叶切除+对侧近全切除术相比较远期疗效无统计学差异，但目前循证医学下缺乏大样本随机对照试验结果的依据，且不利于术后近一步治疗。

3.2.2 中央区淋巴结清扫 我们常规清扫双侧中央组淋巴结，与国内主流思想一致［7-8］，其范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结。颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20%～90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28%～33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到病理证实［9-10］。术前影像学医师的水平更是成为影响术前判断淋巴有无转移判断的重要因素。

3.2.3 颈侧区淋巴结清扫 我们采取的方法是术前由经验丰富的彩超医生初步评估颈部淋巴结有无转移，并确定异常淋巴结区域，再行颈部增强CT扫描，进一步明确甲状腺肿块及淋巴结与周围组织关系，判断甲状腺癌及转移淋巴结可切除性。在术中冰冻切片确诊甲状腺癌后行患侧颈区淋巴结清扫术。一般不作预防性侧颈区淋巴结清扫[11-12]。颈外侧淋巴结清扫采用外侧入路，于锁乳突肌及舌骨下肌群间进入，清扫Ⅱ、Ⅲ组淋巴结。上可达颌下，下至颈横动脉。注意避免损伤副神经，颈丛浅支，注意结扎比较粗大淋巴管，向下清扫接近锁骨上凹颈横动脉附近的淋巴结时需要特别注意，左侧避免损伤胸导管，减少因损伤导致淋巴液大量渗漏的严重后果。

3.2.4 甲状旁腺的保护 甲状旁腺呈圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，紧贴甲状腺背面，数目不一，难以和脂肪颗粒或淋巴结区分且位置也不固定，只有上甲状旁腺位置较为固定且受中央组淋巴结清扫影响，我们主要以保护上甲状旁腺为主。术中反复仔细辨认，甲状旁腺和脂肪颗粒、淋巴结是有区别的。术中紧贴腺体表面操作，远离甲状腺血管的主干结扎血管，可以有效保护甲状旁腺的血供，对于怀疑是甲状旁腺的组织，不可直接的牵拉钳夹，以避免损伤旁腺或旁腺的血供。可将该组织从甲状腺表面小心分离出，观察一段时间，旁腺会出现颜色的变化，只要颜色没有全部变为暗褐色，仍可存活。对已切除的甲状腺组织及清扫的中央组淋巴结常规仔细检查，看是否存在误切的甲状旁腺组织，如有，予切碎后移植于健侧或病变较轻侧胸锁乳突肌内。

3.3 喉返神经的保护 喉返神经沿颈部气管食管沟上行，在甲状腺手术区可发出分支，且这些分支或主干与甲状腺下动脉关系复杂多变，左右两侧喉返神经的行走规律也不一致，且存在非返性喉返神经，加之甲状腺肿物或炎性反应对神经的挤压粘连牵拉，导致甲状腺癌根治术中容易出现喉返神经损伤。术中全程解剖显露喉返神经，直视下精细规范操作，动作轻柔，可以尽量避免喉返神经损伤。

3.3.1 总体思路 在甲状腺真假被膜间“循弯”解剖，精细操作，切不可大块分离结扎组织。减少术中出血，有利于术野清晰，更好的显露神经。对于侧方微小血管淋巴管尽量采用丝线结扎及双极电凝或超声刀解剖，避免电刀热传导导致喉返神经损伤。喉返神经入喉处神经与腺体位置接近，钳夹后尽量采用细线缝扎。

3.3.2 喉返神经的显露步骤 ①解剖甲状腺侧后方气管食管沟间隙，以蚊式钳垂直于神经走行方向，横向分离神经附近组织直达喉返神经表面。喉返神经肉眼观为瓷白色，有光泽的条索状物，直径约1.0～2.5 mm。寻找到喉返神经后，再用蚊式钳于神经前方顺神经走行方向分离至神经入喉处。②寻找喉返神经有三种：首先在甲状腺下动脉处分离显露甲状腺动脉，并予以结扎切断。一般在甲状腺动脉后方或前方钝性分离即可找到喉返神经，注意少部分喉返神经跨过甲状腺动脉分叉间行走在气管食管间隙。但喉返神经与甲状腺下动脉及其分支解剖关系复杂，在不能肯定喉返神经前切不可盲目结扎，以免误伤。其次在甲状腺下极，气管食管间钝性分离寻找喉返神经，再次在甲状软骨下角处寻找喉返神经。③喉返神经在甲状软骨下角下方1.0 cm处入喉，它在此处位置最恒定，处理好甲状腺上极血管后，紧贴甲状腺上极背侧分离，即可显露喉返神经入喉处，但此处有丰富的小血管，钝性分离过程中极易损伤小血管导致出血，影响喉返神经的显露。避开喉返神经及其分支后丝线缝扎细小血管，可以防范出血。④经上述方法探查喉返神经未果时，应考虑非返性喉返神经其变异发生率为0.1%～0.15%，本组病例有2例。它起源于迷走神经的颈段，左侧在舌骨水平发出后由外上向内下行走至甲状软骨下角下方后分支直接入喉，右侧至环状软骨下缘平面出发后水平行走至甲状软骨下角的后下方，分支分布于喉及邻近器官。此时解剖甲状腺上极时应紧贴甲状腺真包膜分离，遇到由外侧走向甲状腺的索状物不要轻易结扎切断，直到找到喉返神经，排除非返性喉返神经后方可结扎，切断。

总之目前甲状腺癌的手术范围存在争论缺乏共识，总体趋向于甲状腺全切+功能性淋巴结清扫。精准医学模式下对于甲状腺手术基础医院术前彩超精确定位，术中规范化精细操作，完整保护喉返神经，尽可能避免甲状旁腺的损伤，可以有效减少术后并发症，减少复发和转移的风险提高患者生活质量及生存率。