基底节区出血术后有创颅内压监测的疗效观察

　　　　　　春国

基底节区是高血压脑出血的最常见区域，出血后引起颅内压(intracranial pressure,ICP)力急剧变化，致残率及病死率居高不下，其原因主要为出血及周围水肿致ICP急剧恶性增高所致。术后监测ICP在病情的观察、治疗及预后方面具有重要临床价值[1]。本研究对52例开颅手术治疗的基底节区出血患者的病例资料进行回顾分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取安徽医科大学附属六安医院神经外科2016年4月至2017年4月收治的行开颅手术治疗的基底节区出血患者52例，所有患者均于术后行CTA等检查明确出血原因，排除血管畸形、脑动脉瘤破裂、烟雾病等所致脑出血患者。根据家属是否同意在术后行ICP监测，分为监测组(24例)及对照组(28例)。两组患者的年龄、术前血肿量、GCS评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

组别例数年龄(岁)术前血肿量(mL)GCS评分(分)破入脑室[例(%)]瞳孔改变[例(%)]监测组2466．45±8．7152．91±8．068．88±2．098(33．33)4(16．67)对照组2866．21±7．6853．39±7．468．96±2．399(32．14)5(17．86)t/χ2值0．1072．2120．1420．0080．000∗P值0．9150．8260．8810．9271．000

注：*为χ2校正值

1.2手术方法对术前无瞳孔改变者行小骨窗开颅，根据血肿位置定位后，于血肿侧发际内额颞部行直切口切开头皮，颅骨钻孔，铣刀去骨瓣，形成约3 cm×5 cm的骨窗，硬膜剪开，架手术显微镜分离外侧裂，由岛叶皮层进入血肿腔并清除血肿。对术前已有瞳孔改变患者，行额颞部大骨瓣开颅，铣刀去骨瓣后剪开硬膜，于非功能区行脑皮层造瘘，手术显微镜下清除血肿。监测组患者血肿清除后，留置ICP探头(强生公司Codman ICP监测探头)，需行脑室外引流者予以脑室型ICP探头穿刺脑室，引流脑脊液同时并监测ICP；对照组患者仍行传统脑室外引流。

1.3术后常规治疗两组患者术后均予以以下处理：①监测生命体征、保持呼吸道通畅，维持内环境稳定、降颅压、制酸保护胃黏膜、抗感染等对症支持处理；②镇静、镇痛、吸氧、控制体温、呼吸道管理、预防癫痫等处理；③出血破入脑室者颅内情况稳定后行腰穿或腰大池引流。

1.4术后特殊治疗脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)为平均动脉血压 (mean arterial pressure,MAP)与颅内静脉压之差，而ICP与颅内静脉压相差仅1～2 mmHg，故CPP=MAP-ICP；监测组术后连续监控ICP及血压，按常规控制血压在160/100 mmHg以下，将CPP维持在60～70 mmHg为目标[1-2]。对照组患者术后给予脱水、维持血压稳定等处理，并依据临床症状及CT复查做出相应的调整。

1.5疗效评价标准应用美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institute of health stroke scale，NIHSS)于术后1个月对两组患者进行评定，0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型，比较两组患者NIHSS分型；院外随访3个月，根据日常生活量表(activity of daily living scale,ADL)进行评分，I为生活完全自理，II为可部分自理，III为需他人帮助或应用工具行走，IV为重残尚有意识，V为植物生存，将I～III级患者归为恢复良好、IV～V患者归为为恢复不良。统计分析两组患者病死率、术后再出血率、术后并发症及预后等。

2　结果

2.1两组预后比较监测组患者死亡2例、再出血1例；术后1个月NIHSS评分，轻、中、重型患者分别为7例、13例和2例；出院后3个月ADL评分，恢复良好15例、恢复不良7例。对照组患者死亡3例、再出血2例；术后1个月NIHSS评分，轻、中、重型分别为3例、13例、9例；出院后3个月ADL评分，恢复良好9例、恢复不良16例。两组患者病死率、再出血率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组重型患者(NIHSS评分分型)的比例、ADL评分恢复良好率进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者预后比较[例(%)]

组别例数死亡再出血NIHSS评分ADL评分轻、中型重型恢复良好恢复不良监测组242(8．33)1(4．17)20(90．91)2(9．09)15(68．18)7(31．82)对照组283(10．71)2(7．14)16(64．00)9(36．00)9(36．00)16(64．00)χ2值0．000∗0．000∗　　　　　　　　4．7274．850P值1．0001．000　　　　　　　　0．0300．028

注：*为χ2校正值

2.2甘露醇使用情况及并发症比较监测组患者甘露醇使用量为(335.95±28.27)mL、使用天数为(4.79±1.61)d，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。监测组11例患者出现肺部感染，对照组21例患者出现肺部感染，两组肺部感染率差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者肾功能损害、颅内感染发生情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3两组患者甘露醇使用及并发症比较

组别例数甘露醇人均每日使用量(mL)甘露醇人均使用天数(d)肺部感染[例(%)]肾功能不全[例(%)]颅内感染[例(%)]监测组24335．95±28．274．79±1．6111(45．83)1(4．17)0(0．00)对照组28394．54±45．5910．17±3．7421(75．00)7(25．00)1(3．57)t/χ25．6506．9044．6452．857∗0．000∗P值0．0000．0000．0310．9101．000

注：*为χ2校正值

3　讨论

ICP变化常先于临床症状的出现，无ICP监测情况,常导致病情处理不及时、盲目脱水、过度引流脑脊液等问题，ICP过高或过低，影响CPP及脑血流量，最终影响患者预后，ICP监测已成为神经重症疾病治疗中极为重要的指标[3]。

颅内再出血和严重ICP增高是脑出血术后急性期主要的致死因素，而ICP的波动不仅取决于脑出血和脑水肿的严重程度，还有呼吸不畅、躁动、体温上升、尿潴留等原因[4-5]。本研究监测组1例患者再出血，术后持续ICP上升，排除其他影响ICP上升因素，对症脱水无效，行头颅CT复查证实为颅内再出血，经再次手术，最终患者生存出院；而对照组2例患者再出血，均为出现明显临床表现后行头颅CT检查才发现，未能及早发现再出血，虽再次行开颅手术，但最终死亡。ICP监测虽仅是一种监测手段，并不能减少术后颅内再出血率[6]，但其对于术后及时发现颅内异常，尽早做出处理具有重要意义。

以往对于脱水剂的应用缺乏治疗的科学性、合理性，往往存在甘露醇的盲目及过度应用，造成的副作用难以忽视[7]。研究[8-9]表明，当ICP>20 mmHg时可出现颅内血管床及脑循环障碍，ICP>30 mmHg，CPP明显下降，增加患者不良预后风险，ICP处于20～25 mmHg被认为临床干预的临界值；故在诊疗过程中当ICP>20 mmHg时应给予甘露醇。本研究监测组甘露醇使用量、使用天数上明显优于对照组，虽对照组甘露醇使用量大，使用天数长，但两组患者肾功能损害率无显著差异，可能是因为研究的病例样本量较小。

基底节区出血后可引起ICP和血压急剧增高，而CPP降低、脑血流量减少，脑组织缺血缺氧，引起脑水肿，从而又加剧颅压上升，形成恶性循环，最终影响预后；且研究[10]认为，通过监测ICP及血压、控制良好的CPP和脑血流量、打破ICP增高后所致的恶性循环是ICP监护的真正意义所在。通过术后动态的ICP、及血压监控，积极将CPP维持在60～70 mmHg，以保证脑供血供氧，维持正常的CPP和脑血流量是提高患者预后的关键[1-2]。本研究监测组术后1个月NIHSS重型患者明显少于对照组、术后3个月ADL评分恢复良好率高于对照组、肺部感染率低于对照组，故在ICP监测指导下合理应用脱水剂及降压药物，保证良好的CPP，可减少并发症，提高预后。

术中留置有创ICP监测的并发症主要为颅内感染、继发出血、引流管阻塞、探头移位等[11]。国外研究[12]发现，ICP监测引起的颅内感染率为1.7%～11.0%，但本研究监测组无颅内感染患者，而1例再出血为原血肿腔出血，可见留置ICP探头的并发症并不常见，其安全性高。

对于基底节区脑出血术后留置ICP探头，可及时了解ICP波动，指导术后精准治疗，是监控ICP，保证CPP的基础，具有重要的应用价值。

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