血管压迫性原发性三叉神经痛压迫位点与面部痛区关系的MRI研究

王 清，张振光，李宗芳，赵 卫，谢 伟，张荟美

(昆明医科大学第一附属医院影像科，云南 昆明 650032)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201703110

三叉神经颅外段有眼神经、上颌神经和下颌神经3个感觉分支[1]，分别传导面部相对固定区域的感觉，进入颅内桥池段后3个感觉支汇聚为一束神经纤维，解剖学研究[2]认为该神经纤维束内3个感觉支的空间分布有一定规律。MRI可清晰显示桥池段神经纤维束的形态及神经血管压迫(neurovascular conflict， NVC)位点的空间方位[3]。目前桥池段NVC是原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia， PTN)公认的最常见原因[4]，但研究[5]表明，少数存在桥池段NVC患者并无临床症状，故导致NVC的血管不一定为PTN责任血管。目前关于运用MRI分析桥池段三叉神经形态改变及NVC位点空间方位与面部痛区相关性的研究尚少。本研究采用MRI观察血管压迫性PTN患侧桥池段三叉神经的形态改变，分析NVC位点空间方位与PTN患者面部痛区的一致性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年8月—2016年5月我院接受MR检查的123例单侧血管压迫性PTN患者，年龄21～79岁，平均(54.7±11.3)岁；其中男44例，女79例。纳入标准：①符合2007年国际头痛学会(International Headache Society, HIS)经典三叉神经疼痛诊断标准[6]；②脑实质无异常，无肿瘤、炎症及脑干血管性病变等；③未接受过颅脑手术、射频等侵入性治疗；④MR检查确认痛侧三叉神经存在NVC。排除标准：①肿瘤、炎症及脑干血管性病变等引起的面部疼痛；②有精神类疾病史(抑郁、焦虑等)；③MR检查禁忌证。入组患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MR扫描仪，8通道相控阵头部线圈。首先行常规头部MR扫描，然后行轴位三维时间飞跃法MRA(three-dimensional-time of flight MRA, 3D TOF MRA)、轴位三维稳态进动快速成像(three-dimensional-fast imaging employing steady state acquisition， 3D FIESTA)、增强3D TOF MRA(contrast enhanced-3D TOF MRA， CE 3D TOF MRA)。参数：3D TOF MRA，TR 23 ms，TE 3.6 ms，翻转角20°，FOV 220 mm×81 mm，矩阵320×224，层厚1.0 mm，扫描时间1 min 52 s;3D FIEST,TR 4.8 ms，TE 1.8 ms，翻转角60°，FOV 220 mm×81 mm，矩阵256×256，层厚1.0 mm，激励次数2，扫描时间3 min 36 s;CE 3D TOF MRA参数同3D TOF MRA，对比剂采用Gd-DTPA，经高压注射器静脉团注，0.1 mmol/kg体质量，速率2.0 m/s。

1.3 图像后处理 将3D TOF MRA、3D FIESTA、CE 3D TOF MRA原始图像传至GE AW Volume Share 2工作站，选择Reformat进行MPR。于3D FIESTA序列MPR图像上：①取头颅正冠状位测量痛侧三叉神经入脑干处神经断面的短径、长径及长径与脑干长轴的夹角；②测量痛侧三叉神经桥池段总长度(L),即神经入脑干处至Meckel's腔口的距离。于CE 3D TOF序列MPR图像上：①取NVC位点处神经断面判断NVC位点空间方位；②测量NVC位点处到三叉神经入脑干处的距离(d)。

1.4 NVC位点空间方位的判断 所有图像分别由2名具有高级职称的神经影像学医师独立判断，存在分歧时经讨论确定。根据Gudmundsson等[2]研究，三叉神经束断面类似于长椭圆形，3个感觉支在椭圆形断面上呈上、中、下空间分布：眼神经(V1支)位于神经束断面上方，下颌神经(V3支)位于下方，上颌神经(V2支)位于眼神经与下颌神经之间，其中上颌神经所占比例及形态变异性较大，但总体类似于内侧份稍大，外侧份稍小的扇形(图1A)。Sindou等[7]在微血管减压术(microvascular decompression, MVD)中将NVC位点空间方位定义为3个(内上方、外上方、下方)，Zhou等[3]定义NVC位点空间方位为4个(内侧、外侧、上方、下方)，为更直观地描述NVC位点空间方位，本研究将三叉神经束断面短轴近脑干侧定义为内侧，远离脑干侧为外侧，长轴头侧为上方，尾侧为下方，其他位于两方位之间者依相邻两方位命名，由此将神经断面大致划分为8个方位，见图1B。对神经束断面长轴头侧向内偏转者，NVC位点方位定义见图1C；对长轴头侧向外侧偏转者，NVC位点方位定义见图1D；对于神经断面为圆形者，按照神经断面长轴无转位(图1A)处理。NVC位点位于上方者可引起V1区疼痛；位于下方者可引起V3区疼痛；位于内侧者多为V2区疼痛；位于外侧者多为V2区疼痛，但也可为V1或V3区疼痛；位于内上方或外上方者可为V1和/或V2区疼痛；位于内下方或外下方者可为V2和/或V3区疼痛。患者疼痛情况若与以上判定一致，记为“符合”，反之记为“不符合”。

2 结果

2.1 桥池段三叉神经的形态改变及NVC位点空间方位与面部痛区的关系 123例患者中，60例为单支责任血管、且仅产生1个NVC位点，其中神经根入脑干处神经束断面呈长椭圆形且长轴头侧向内侧偏转者37例(37/60，61.67%；图2A)，长轴头侧向外侧偏转者18例(18/60，30.00%；图2B)，神经根束断面近似圆形、无法确定长短轴者5例(5/60，8.33%;图2C)。NVC位点空间方位与面部疼痛区域符合情况见表1。上述60例中，57例(57/60，95.00%)面部痛区与NVC位点空间方位符合，包含5例神经束断面近似圆形者；3例(3/60，5.00%)不符合。

2.2 面部痛区情况及NVC位点到神经入脑干处的距离 123例患者面部痛区情况：V2者55例，V3者22例，V2+V3者20例，V1+V2者12例，V1+V2+V3者7例，V1者7例。涉及V1区(单独V1和包含V1)26例(26/123，21.14%)，涉及V2区(单独V2和包含V2)者94例(94/123，94.76%)，涉及V3区(单独V3和包含V3)者49例(49/123，49.40%)。

60例(60/123)单支单点压迫者中，35例(35/60，58.33%)NVC位点的d/L≤1/4， 51例(51/60，85.00%)NVC位点d/L≤1/2。123例患者共有责任血管182支，产生NVC位点206个，其中19支责任血管绕神经走行，存在2个及以上NVC位点；d平均为(2.50±1.35)mm，其中92个(92/206，44.66%)NVC位点d/L≤1/4，153个(153/206，74.27%)NVC位点d/L≤1/2。

3 讨论

三叉神经3个感觉支在面部有相对固定的感觉传导区域[1]：V1分支额神经、泪腺神经、鼻睫神经，支配额部、上睑、鼻背部皮肤及筛窦鼻腔黏膜一般感觉；V2分支眶下神经、上牙槽神经、颧神经、翼腭神经，支配下睑、鼻翼、上唇、颧颞部皮肤及鼻腭咽部黏膜一般感觉；V3分支耳颞神经、颊神经、下牙槽神经，支配颞部皮肤、颊部黏膜和皮肤、下牙槽、颏部、下唇皮肤一般感觉。Sindou等[7]观察579例接受MVD的PTN患者，并依术中所见将NVC位点空间方位定义为内上方、外上方、下方，发现160例患者仅一个痛区且为单支动脉压迫，其中104例面部痛区与NVC空间位点有较好的对应关系，56例面部痛区与NVC空间位点无明确对应关系，可能与桥池段神经束的形态变化及转位有关。Zhou等[3]分析37例PTN患者MRI，并定义了4个NVC位点空间方位(内侧、外侧、上方、下方)，发现所有患者面部痛区与NVC空间位点均有较好的对应关系，但该研究定义的内侧及外侧方位不够精细，未考虑到V1、V2、V3感觉支在桥池段纤维束内的上、中、下空间分布，导致内、外侧压迫均可对应面部3个区域的疼痛，即内侧、外侧方位不能体现NVC空间位点与面部痛区的对应关系。本研究考虑到桥池段三叉神经束断面形态变化及长轴转位情况，并在此基础上定义了8个NVC位点空间方位，结果显示单支单点压迫性PTN患者面部痛区与NVC位点空间方位符合率达95.00%(57/60)，3例(3/60，5.00%)不符合者可能与三叉神经根存在变异有关。既往研究[2]认为三叉神经感觉根周围存在迷走感觉纤维，这些感觉纤维可能来自V1、V2或V3支。笔者认为MRI上难以观察到的细小迷走神经感觉纤维，可能是造成部分PTN患者面部痛区与NVC位点空间方位不符合的主要原因。

表1 60例单支血管单点压迫PTN患者NVC位点空间方位与面部痛区关系(例，n=60)

注：V1、V2、V3分别代表眼神经、上颌神经、下颌神经在面部的感觉传导区；*：表示标记面部痛区与NVC空间方位不符合

图1 三叉神经断面模式图[2,3,7] A.右侧三叉神经断面呈上、中、下空间分布； B～D.分别示神经断面无转位、长轴头侧向内侧偏转、长轴头侧向外侧偏转；神经断面划分为8个方位 (V1、V2、V3分别表示眼神经、上颌神经、下颌神经在神经束断面上的分布位置；三叉神经束断面短轴近脑干侧为内侧，远离脑干侧为外侧，长轴头侧为上方，尾侧为下方)

图2 正冠状位神经断面形态 A.头颅正冠状位示神经长轴头侧向内侧偏转； B.神经长轴头侧向外侧偏转； C.神经断面呈圆形，无转位

本组123例患者，V2区疼痛以上牙槽、鼻翼两侧、脸颊疼痛最为常见，与Zhou等[3,8]研究结果一致。这可能与三支神经根断面上3个感觉支的空间分布有关：神经束断面上内侧、外侧、内上方、外上方、内下方、外下方6个方位均可能导致V2区疼痛，即从神经断面上观察责任血管与V2区的接触机会较大。

测量d值有助于判定与神经根接触的血管是否为责任血管。Peker等[9]对50具尸体100侧三叉神经进行显微解剖研究，发现中枢性髓鞘区长度占桥池段三叉神经根总长度的比例最少者<25%，最长者可达48%。本研究123例患者206个NVC位点中，44.66%(92/206)位于桥池段三叉神经1/4以内的近脑干端，74.27%(153/206)位于桥池段三叉神经1/2以内的近脑干端；60例单支单点压迫患者中，58.33%(35/60)NVC位点位于桥池段三叉神经1/4以内，85.00%(51/60)位于桥池段三叉神经1/2以内。本研究结果支持多数学者[1，10]的观点，即NVC位点距离神经入脑干处越近，越有可能是责任血管。

本研究的局限性：①责任血管较粗大，致三叉神经明显受压变形、移位，神经断面形态改变，可致NVC位点空间方位无法观察，但有学者[11]认为如果三叉神经受相关血管压迫变形移位，即可高度怀疑该血管为责任血管；②血管紧贴神经，绕神经走行，可产生多个NVC位点，导致无法判断NVC位点空间方位与面部痛区是否符合；进一步调整MR扫描参数，提高各序列分辨率清晰显示与神经接触更为紧密的NVC位点，并结合NVC位点距神经入脑干处的距离，有助于推测更有可能造成疼痛的NVC位点；③PTN患者面部痛区位于邻近两个痛区交界处时，难以确定痛区，此时判断与NVC位点是否符合存在困难。

总之，对血管压迫性PTN患者行MR检查时，如果发现NVC位点位于桥池段三叉神经1/2以内的近脑干端，且NVC位点空间方位与面部痛区相一致，则高度提示该血管为责任血管。

[

]

[1] Kamel HAM, Toland J. Trigeminalnerve anatomy: Illustrated using examples of abnormalities. AJR Am J Roentgenol, 2001,176(1):247-251.

[2] Gudmundsson K, Rhoton AL Jr, Rushton JG. Detailed anatomy of the intracranial portion of the trigeminal nerve. J Neurosurg, 1971,35(5):592-600.

[3] Zhou Q, Liu ZL, Qu CC, et al. Preoperative demonstration of neurovascular relationship in trigeminal neuralgia by using 3D FIESTA sequence. Magn Reson Imaging, 2012,30(5):666-671.

[4] 龚良庚，刘元元，肖新兰，等．3D-FIESTA及MRVE在血管压迫性三叉神经痛及面肌痉挛的应用价值．中国医学影像技术，2008，24(3)：350-353．

[5] Suzuki M, Yoshino N, Shimada M, et al. Trigeminal neuralgia: Differences in magnetic resonance imaging characteristics of neurovascular compression between symptomatic and asymptomatic nerves. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2015,119(1):113-118.

[6] Olesen J, Goadsby P, Steiner T, et al. The international classification of headache disorders. 2nd ed. Cephalalgia, 2007,24(Suppl 1):9-160.

[7] Sindou M, Howeidy T, Acevedo G. Anatomical observations during microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia (with corralations between topography of pain and site of the neurovascular conflict). Prospective study in a series of 579 patients. Acta Neurochir (Wien), 2002,144(1):1-13.

[8] Lee SH, Levy EI, Scarrow AM, et al. Recurrent trigeminal neuralgia attributable to veins after microvascular decompression. Neurosurgery, 2000,46(2):356-361.

[9] Peker S, Kurtkaya O. Microanatomy of the central myelin-peripheral myelin transition zone of the trigeminal nerve. Neurosurgery, 2006,59(2):354-359.

[10] Hughes MA, Frederickson AM, Branstetter BF, et al. MRI of the trigeminal nerve in patients with trigeminal neuralgia secondary to vascular compression. AJR Am J Roentgenol, 2016,206(3):595-600.

[11] Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Trigeminal neuralgia New classification and diagnostic grading for practice and research. Neurology, 2016,87(2):220-228.