99m锝-甲氧基异丁基异腈SPECT/CT显像对慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺病灶的诊断效能

刘德军，冯彦林，余丰文，杨 明，冼伟均，王 颖，鲁胜男

(佛山市第一人民医院核医学科，广东 佛山 528000)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201705049

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, sHPT)是慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)的常见并发症。对于严重sHPT患者，单纯甲状旁腺全切术(parathyroidectomy， PTX)或联合自体前臂移植术是快速有效的治疗手段[1]，而能否发现并切除体内增生的甲状旁腺组织是治疗成功的关键。对于术前影像学定位甲状旁腺组织能否改善sHPT患者PTX预后尚有争议[2]。本研究收集52例sHPT患者，比较其术前99m锝-甲氧基异丁基异腈(99Tcm-sestamibi，99Tcm-MIBI)双时相平面显像、SPECT、平扫CT和SPECT/CT显像结果，评价SPECT/CT定位诊断甲状旁腺病灶的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年8月—2015年8月于我院接受PTX且术中监测20 min甲状旁腺素(intra-operative parathyroid hormone， ioPTH)下降≥80%[3]的52例sHPT患者，男28例，女24例，年龄32～74岁，平均(50.9±11.3)岁。纳入标准：①确诊CKD，维持性血液透析时间≥5年；②实验室检查结果符合sHPT诊断；③治疗中出现严重抗药性，符合PTX适应证；④术前2周内接受99Tcm-MIBI双时相平面显像和延迟相SPECT/CT检查；⑤术中确定颈胸部病灶的位置和数量，并有明确病理诊断结果。

1.2 仪器与方法99Tcm-MIBI双时相平面显像采用Philips ADAC Vertex V60双探头SPECT仪或Siemens Symbia T16 SPECT/CT系统，配低能高分辨率准直器。SPECT/CT采用Siemens Symbia T16 SPECT/CT系统，配16层螺旋CT。99Tcm-MIBI由广州原子高科同位素医药有限公司提供，放化纯度>95%。先行99Tcm-MIBI双时相平面显像，于静脉注射99Tcm-MIBI 740 MBq后20 min和120 min分别行颈胸部早期和延迟相前位平面静态显像，矩阵256×256，放大倍数2，能峰140 keV，窗宽20%，采集计数800 k；随后行颈胸部SPECT采集，矩阵64×64，放大倍数2，每帧采集时间15 s，旋转180°，共采集64帧图像；最后行CT平扫，嘱患者保持体位恒定，CT扫描视野与SPECT相同，电压130 keV，自动管电流调制模式，矩阵512×512，扫描层厚3 mm，重建层厚1.5 mm。

1.3 图像分析 采用Siemens Syngo工作站和Syngo VA10D软件，以有序子集最大期望值算法进行SPECT图像重建，获得轴位、冠状位和矢状位SPECT图像，并自动匹配完成SPECT/CT图像融合。由2名有5年以上工作经验的核医学科医师共同分析99Tcm-MIBI平面显像、SPECT、CT图像及SPECT/CT融合图像，并取得一致意见。

1.4 阳性甲状旁腺(甲状旁腺功能亢进)诊断标准99Tcm-MIBI平面显像：早期相发现颈胸部局限性放射性浓聚，且延迟相无明显消退。SPECT：颈部甲状腺腺体外或纵隔内见局限性放射性浓聚灶，排除正常生理性摄取后诊断为阳性病灶。CT：颈部甲状腺腺体外或纵隔内软组织密度结节，观察结节有无淋巴结门结构或钙化成分，排除肿大淋巴结后定义为阳性病灶。SPECT/CT：颈部或纵隔内局限性放射性浓聚灶，经CT融合定位排除甲状腺、唾液腺、肌肉、骨骼摄取后，定义为阳性病灶；此外，位于甲状腺背侧或下方的典型甲状旁腺区域的软组织结节，无论其有无放射性浓聚，均定义为阳性病灶。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以病理结果为金标准，采用四格表法计算99Tcm-MIBI双时相平面显像、SPECT、平扫CT和SPECT/CT检出阳性甲状旁腺病灶的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。以Kappa检验评价各种检查方法与病理结果的一致性，Kappa值≤0.40为一致性较差，0.40

2 结果

2.1 病理结果 将颈前区分为左上、左下、右上、右下和异位5个部位，52例共分析260个部位，共发现172个部位存在甲状旁腺阳性病灶，平均(3.33±1.10)个；左上、左下、右上、右下和异位甲状旁腺部位阳性病灶数分别为40、42、39、46和5个，其中甲状旁腺瘤(parathyroidoma， PM)13个(13/172，7.56%)、腺瘤样增生(adenomatoid hyperplasia，AH)26个(26/172，15.12%)、甲状旁腺增生(parathyroid hyperplasia， PH)133个(133/172，77.33%)。术中还切除28个非甲状旁腺病灶，其中甲状腺组织4个、结节性甲状腺肿8个、反应性淋巴结增生15个、脂肪组织1个。剩余60个部位术中未发现可疑病灶，视为甲状旁腺阴性灶。

2.2 诊断效能99Tcm-MIBI双时相平面显像、SPECT、CT和SPECT/CT诊断甲状旁腺阳性病灶的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值见表1。

在灵敏度方面，SPECT/CT和CT高于SPECT(χ2=17.053，P<0.001；χ2=10.227，P=0.001)和99Tcm-MIBI平面显像(χ2=44.000、39.093，P均<0.001)，SPECT高于99Tcm-MIBI平面显像(χ2=23.040，P<0.001)，而SPECT/CT与CT的灵敏度差异无统计学意义(χ2=1.333，P=0.248)。在特异度方面，SPECT/CT高于CT(χ2=10.316，P=0.001)，而SPECT/CT与99Tcm-MIBI平面显像(χ2=0，P=1.000)、SPECT/CT与SPECT(χ2=0.125，P=0.724)、99Tcm-MIBI平面显像与SPECT(χ2=0，P=1.000)、SPECT与CT(χ2=5.333，P=0.021)及99Tcm-MIBI平面显像与CT(χ2=6.500，P=0.011)差异均无统计学意义。对于准确率，SPECT/CT明显高于CT(χ2=13.136，P<0.001)、SPECT(χ2=14.815，P<0.001)和99Tcm-MIBI平面显像(χ2=39.706，P<0.001)，CT(χ2=10.565，P=0.001)和SPECT(χ2=20.346，P<0.001)高于99Tcm-MIBI平面显像，而SPECT与CT差异无统计学意义(χ2=0.184，P=0.668)。

Kappa检验显示，SPECT/CT与病理结果的一致性较好(Kappa=0.70)，SPECT和CT与病理结果的一致性中等(Kappa=0.55、0.54)，而99Tcm-MIBI平面显像与病理结果的一致性较差(Kappa=0.40)。

2.3 假阳性病灶分析 在术中切除的28个非甲状旁腺病灶中，CT将15个反应性淋巴结增生和1个脂肪组织误诊为甲状旁腺阳性病灶，为假阳性病灶；SPECT和99Tcm-MIBI平面显像均诊断假阳性病灶12个，包括8个结节性甲状腺肿和4个单纯性甲状腺肿；SPECT/CT将5个结节性甲状腺肿和1个反应性淋巴结增生误诊为甲状旁腺阳性病灶。

2.4 SPECT及SPECT/CT融合的增益价值 SPECT不仅检出所有99Tcm-MIBI平面显像真阳性病灶，还检出了25个99Tcm-MIBI平面显像假阴性病灶，其中80.00%(20/25)为PH；SPECT/CT检出19个SPECT假阴性病灶(图1)，其中94.74%(18/19)为PH，同时，还正确诊断4个单纯性甲状腺肿和1个结节性甲状腺肿，而SPECT将其误诊为甲状旁腺阳性病灶(假阳性)。与CT比较，SPECT/CT正确诊断14个反应性淋巴结增生和1个脂肪组织，而CT为假阳性，还额外检出3个CT假阴性病灶。SPECT/CT仍存在32个假阴性和6个假阳性病灶，其中，假阴性病灶中24个为PH (24/32，75.00%)，假阳性灶中5个为结节性甲状腺肿(5/6，83.33%)。

3 讨论

术前影像学准确定位甲状旁腺病灶有助于提高手术成功率、缩短手术时间并减少术中并发症[2,4]。99Tcm-MIBI平面显像是目前应用最为广泛的功能学影像技术之一[5-8]，但检出甲状旁腺阳性病灶的灵敏度较低，有学者[9-10]认为不应将其作为sHPT患者术前定位的一线方法。本组99Tcm-MIBI平面显像术前诊断甲状旁腺阳性病灶的灵敏度和特异度分别为55.81%和92.05%，与Caldarella等[9]Meta分析结果相似，且本研究99Tcm-MIBI平面显像与病理诊断结果的一致性较差(Kappa=0.40)，亦支持这一观点。SPECT的分辨率高于99Tcm-MIBI平面显像，更易检出体积小、摄取低的病灶。既往研究[7]发现SPECT与99Tcm-MIBI平面显像检出甲状旁腺病灶的灵敏度无明显差异，而本研究中SPECT的灵敏度高于99Tcm-MIBI平面显像(χ2=23.040，P<0.001)，主要原因在于SPECT对PH病灶的检出率明显高于99Tcm-MIBI平面显像，本组SPECT检出25个99Tcm-MIBI平面显像假阴性的阳性病灶，其中80.00%(20/25)为PH。有学者[11]认为CT术前定位诊断甲状旁腺病灶结果不尽如人意，但也有学者[2]认为CT是除超声外另一种可选择的术前定位手段，还有学者[12-13]主张采用四维CT作为甲状旁腺功能亢进患者术前首选检查方法，但CT对比剂的使用对CKD患者肾功能有严重影响。本研究显示，SPECT/CT配备的诊断级别的16层螺旋CT检出甲状旁腺阳性病灶的灵敏度为79.65%，明显高于99Tcm-MIBI平面显像(55.81%)和SPECT(70.35%)，而特异度则明显低于后两者，提示对于非典型甲状旁腺区域的软组织密度结节，CT难以准确鉴别异位甲状旁腺与其他病灶(如反应性淋巴结增生等)；在准确率方面，CT(78.46%)与SPECT(77.31%)相当，但高于99Tcm-MIBI平面显像(68.08%)。本组SPECT/CT诊断甲状旁腺阳性病灶的灵敏度(81.40%)明显高于99Tcm-MIBI平面显像(55.81%)和SPECT(70.35%)，特异度明显高于CT(76.14%)，准确率均高于CT(78.46%)、SPECT(77.31%)和99Tcm-MIBI平面显像(68.08%)。

表1 99Tcm-MIBI平面显像、SPECT、CT和SPECT/CT对甲状旁腺阳性病灶的诊断效能[%(个)]

图1 患者男，36岁，CKD 5期，血液透析7年 99Tcm-MIBI平面显像(A、B)、SPECT(C～E)、CT(F～H)和SPECT/CT(I～K)均显示右下甲状旁腺区阳性病灶(箭)，长径约2.5 cm，病理证实为PM。此外，CT(L)和SPECT/CT(M)于右上甲状旁腺区见0.3 cm低密度结节(箭)，而99Tcm-MIBI平面显像(A)和SPECT(N)均呈阴性，但因结节位于典型甲状旁腺区，虽无放射性浓聚，仍判断为阳性，最终病理证实为PH

本研究发现SPECT检出的99Tcm-MIBI平面显像假阴性病灶中，80.00%(20/25)为PH，SPECT/CT检出的SPECT假阴性病灶中，94.74%(18/19)为PH，而SPECT/CT诊断的32个假阴性病灶中也有75.00%(24/32)为PH，提示PH是导致假阴性诊断的主要病灶，与既往研究[9]结果一致。本研究中结节性甲状腺肿占SPECT/CT假阳性病灶的83.33%(5/6)，提示甲状腺病变是导致SPECT/CT假阳性的主要病灶[8]。

本研究的不足：①仅在延迟相行SPECT/CT检查，有可能降低检出效能。有研究[14-15]发现早期相SPECT/CT比延迟相SPECT/CT诊断甲状旁腺病变的灵敏度、准确率和阳性预测值更高，而双时相SPECT/CT比单一时相具有更高的灵敏度；②未行增强CT扫描，可能会降低CT的检出效能[12-13]。

总之，SPECT/CT整合了SPECT功能成像和CT解剖成像的优势，对术前定位诊断CKD所致sHPT患者甲状旁腺病灶的价值优于单一99Tcm-MIBI平面显像、SPECT和平扫CT。

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[1] Kovacevic B, Ignjatovic M, Zivaljevic V, et al. Parathyroidectomy for the attainment of NKF-K/DOQITMand KDIGO recommended values for bone and mineral metabolism in dialysis patients with uncontrollable secondary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch Surg, 2012,397(3):413-420.

[2] Lee JB, Kim WY, Lee YM. The role of preoperative ultrasonography, computed tomography, andsestamibi scintigraphy localization in secondary hyperparathyroidism. Ann Surg Treat Res, 2015,89(6):300-305.

[3] Ohe MN, Santos RO, Kunii IS, et al. Intraoperative PTH cutoff definition to predict successful parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism. Braz J Otorhinolaryngol, 2013,79(4):494-499.

[4] Zhen L, Li H, Liu X, et al. The application of SPECT/CT for preoperative planning in patients with secondary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun, 2013,34(5):439-444.

[5] Kannan S, Milas M, Neumann D, et al. Parathyroid nuclear scan. A focused review on the technical and biological factors affecting its outcome. Clin Cases Miner Bone Metab, 2014,11(1):25-30.

[6] 张祥铭,张敏,胡佳佳,等.99Tcm-甲氧基异丁基异腈双时相平面显像和SPECT/CT断层显像诊断原发性甲状旁腺功能亢进症.中国医学影像技术,2014,30(6):850-853.

[7] 姚晓爱,姜涛,童冠圣,等.不同影像学检查方法对原发性甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺病灶的定位诊断价值.中国医学影像技术,2016,32(7):1043-1046.

[8] Yuan LL, Kan Y, Ma DQ, et al. Combined application of ultrasound and SPECT/CT has incremental value in detecting parathyroid tissue in SHPT patients. Diagn Interv Imaging, 2016,97(2):219-225.

[9] Caldarella C, Treglia G, Pontecorvi A, et al. Diagnostic performance of planar scintigraphy using99mTc-MIBI in patients with secondary hyperparathyroidism: A meta-analysis. Ann Nucl Med, 2012,26(10):794-803.

[10] Monzen Y, Tamura A, Okazaki H, et al. SPECT/CT fusion in the diagnosis of hyperparathyroidism. Asia Ocean J Nucl Med Biol, 2015,3(1):61-65.

[11] Tunninen V, Varjo P, Schildt J, et al. Comparison of five parathyroid scintigraphic protocols. Int J Mol Imaging, 2013,2013:921260.

[12] Kelly HR,Hamberg LM, Hunter GJ. 4D-CT for preoperative localization of abnormal parathyroid glands in patients with hyperparathyroidism: Accuracy and ability to stratify patients by unilateral versus bilateral disease in surgery-naive and re-exploration patients. AJNR Am J Neuroradiol, 2014,35(1):176-181.

[13] Kukar M, Platz TA, Schaffner TJ, et al. The use of modified four-dimensional computed tomography in patients with primary hyperparathyroidism: An argument for the abandonment of routine sestamibi single-positron emission computed tomography (SPECT). Ann Surg Oncol, 2015,22(1):139-145.

[14] Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med, 2007,48(7):1084-1089.

[15] Yang J, Hao R, Yuan L, et al. Value of dual-phase (99m)Tc-sestamibi scintigraphy with neck and thoracic SPECT/CT in secondary hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol, 2014,202(1):180-184.