经会阴三维超声评估妊娠及分娩对女性肛门括约肌复合体的影响

王 彤，解丽梅

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201706050

表1 各组一般资料比较(±s)

表1 各组一般资料比较(±s)

组别年龄(岁)身高(cm)体质量(kg)BMI(kg/m2)未育组(n=15)26.9±4.2163.67±4.7957.87±7.3221.61±2.78中孕组(n=31)29.0±3.4164.14±3.9063.53±6.6923.56±2.23晚孕组(n=31)29.0±3.4164.90±4.3971.61±10.1026.28±3.11剖宫产组(n=24)30.6±4.3164.00±3.5662.65±6.5523.28±2.14阴道分娩组(n=30)28.7±3.0162.87±3.0561.48±5.7123.22±2.49F值2.2370.4489.05810.699P值0.0690.774<0.05<0.05

图1 ASC测量平面 A.近端平面; B.中部平面; C.远端平面

肛门括约肌复合体(anal sphincter complex, ASC)包括肛门内括约肌(internal anal sphincter, IAS)、肛门外括约肌(external anal sphincter, EAS)和耻骨直肠肌(puborectalis muscle, PRM)[1]，PRM也称耻骨内脏肌(pubovisceralis muscle, PVM)，是肛提肌的重要组成部分，与肛提肌内侧和肛管邻近[2-3]。二维或三维肛管内超声检查被认为是评估IAS和EAS损伤的金标准。近年来，经会阴三维超声已成为评估ASC的重要方法[4-7]，与肛管内超声相比，经会阴三维超声无创、价格低廉、操作简便[1-2]，还可观测PRM[1-3]。本研究采用经会阴三维超声对女性ASC进行观察和测量，分析妊娠过程及分娩方式对ASC的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2017年1月于我院接受超声检查的131名妇女，其中未育组(无妊娠史)15名、中孕组(孕22～26周)31名、晚孕组(孕37～42周)31名、剖宫产组24名和阴道分娩组30名(初产妇，产后42～60天)，5组受检者一般资料见表1；其中剖宫产组未进入第二产程，阴道分娩组无器械助产史。同时排除显性肛门括约肌损伤史、慢性咳嗽史、肛直肠手术史、直肠脱垂及盆腔巨大包块史受检者。本研究经本院伦理委员会审核通过；所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RIC6-12-D腔内探头，频率5～9 MHz。嘱受检者取膀胱截石位，调节探头清晰显示肛管正中矢状切面(A平面)，以此切面为准对肛管进行三维容积成像，获得ASC图像，并存储。轴切面为B平面，冠状切面为C平面。调节B和C平面中心参考点以调节整体容积。通过旋转调节x、y、z轴，获得近、中、远3个横切面，定义通过肛管直肠角的横切面为近端平面(图1A)，显示PRM在IAS后方交叉且PRM最厚的平面为中部平面(图1B)，IAS、EAS均显示最清晰的横切面为远端平面(图1C)。于静息及缩肛状态下，分别在近、中、远3个平面，取12、3、6、9点的位置测量IAS厚度；于中部平面，取4(左侧)、8点(右侧)的位置测量PRM厚度；在远端平面，取12、3、6、9点的位置测量EAS的厚度。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；左右两侧PRM比较采用配对样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

5组间体质量及体质量指数(body mass index, BMI)差异有统计学意义，其中晚孕组与其余4组两两比较差异有统计学意义(P均<0.05)；5组间年龄和身高差异均无统计学意义(P=0.069、0.774)。

静息状态和缩肛状态下，5组ASC厚度及左右两侧PRM分别见表2、3。

静息状态下，剖宫产组近端平面12点及9点方向、中部平面3点及9点方向IAS厚度较未育组及阴道分娩组厚(P均<0.05)，阴道分娩组中部平面12点方向IAS厚度较晚孕组薄(P<0.05)；远端平面4个方位EAS厚度，剖宫产组及阴道分娩组较晚孕组薄(P均<0.05)，剖宫产组与阴道分娩组比较差异无统计学意义(P>0.05)。缩肛状态下，晚孕组及剖宫产组近端平面12点及9点方向IAS及远端平面12点EAS的厚度较阴道分娩组厚(P均<0.05)。

静息状态下，左右两侧PRM的肌肉厚度在晚孕组最厚，剖宫产组及阴道分娩组均较晚孕组薄，阴道分娩组较剖宫产组更薄(P<0.05)；缩肛状态下，左右两侧PRM的厚度阴道分娩组较其余各组薄(P均<0.05)。静息状态下，未育组及晚孕组PRM的厚度均为左侧大于右侧(t=2.49、305.50，P=0.03、<0.01)；缩肛状态下，未育组、中孕组缩肛状态下，PRM的厚度左侧大于右侧(t=2.29、3.19，P=0.04、<0.01)。而在剖宫产组及阴道分娩组，两侧PRM厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

研究[3-5,8]表明，与剖宫产相比，经阴道分娩会增加IAS、EAS、PRM的损伤及肛门失禁(anal incontinence, AI)的发生率。但也有学者[9]认为剖宫产并不能明显减少产后AI的发生。Johannessen等[10]提出女性妊娠过程中激素、力学和神经肌肉的改变对盆底功能的损伤比阴道分娩的影响更大。Merwether等[3]研究表明，除ASC中断，IAS及EAS厚度变薄对括约肌功能可能也存在不利的影响。Karcaaltincaba等[11]研究发现，与分娩前相比，阴道分娩组12点位置的IAS及EAS的厚度均变薄，而在剖宫产组未检测到相同结果，与本研究的部分结果相符。

表2 各组静息状态下ASC各测量指标比较(mm，±s)

表2 各组静息状态下ASC各测量指标比较(mm，±s)

组别近端平面IAS12点3点6点9点中部平面IAS12点3点6点9点PRM左侧(4点)右侧(8点)未育组(n=15)2.11±0.50#2.15±0.432.12±0.592.37±0.45#2.31±0.762.23±0.60#2.05±0.42.33±0.36#9.19±2.31*8.58±1.98*中孕组(n=31)2.63±0.882.33±0.552.21±0.612.40±0.492.35±0.702.31±0.612.23±0.682.32±0.45#9.64±1.73*9.32±1.60*晚孕组(n=31)2.40±0.552.25±0.632.11±0.522.30±0.442.62±0.682.41±0.572.10±0.682.46±0.6310.94±1.38#10.35±1.47#剖宫产组(n=24)2.64±0.742.46±0.552.41±0.782.72±0.70*2.35±0.422.61±0.532.17±0.552.62±0.409.19±1.74*8.83±1.62*阴道分娩组(n=30)2.02±0.99#2.01±0.61#2.09±0.652.19±0.612.04±0.55*2.08±0.54*#1.95±0.632.21±0.54#8.01±1.86*#7.87±1.58*#F值3.4732.4141.0903.3753.2293.1170.8572.48810.8509.615P值0.0100.0520.3640.0120.0150.0170.4920.047<0.001<0.001组别远端平面IAS12点3点6点9点EAS12点3点6点9点未育组(n=15)2.07±0.582.31±0.432.24±0.602.51±0.402.51±0.50*2.79±0.81*3.17±0.81*3.07±0.71*中孕组(n=31)2.16±0.642.30±0.652.47±0.642.49±0.572.98±0.663.51±0.973.48±0.863.46±0.88晚孕组(n=31)2.15±0.642.33±0.722.50±0.732.52±0.583.10±0.783.67±0.903.74±0.783.80±0.75剖宫产组(n=24)2.10±0.602.46±0.442.56±0.722.71±0.422.47±0.53*3.21±0.58*2.99±0.57*3.23±0.78*阴道分娩组(n=30)1.99±0.462.07±0.652.40±0.732.46±0.682.60±0.71*3.21±0.85*3.18±1.06*3.25±0.80*F值0.3521.3360.5650.7514.8163.3313.3453.084P值0.8420.2610.6890.5590.0010.0130.0120.019

注：*：与晚孕组比较，P<0.05；#：与剖宫产组比较，P<0.05

表3 各组缩肛状态下ASC各测量指标比较(mm，±s)

表3 各组缩肛状态下ASC各测量指标比较(mm，±s)

组别近端平面IAS12点3点6点9点中部平面IAS12点3点6点9点PRM左侧(4点)右侧(8点)未育组(n=15)2.11±0.402.15±0.421.91±0.532.35±0.352.23±0.492.23±0.501.95±0.422.47±0.439.85±1.80*9.33±1.84中孕组(n=31)2.23±0.642.23±0.462.07±0.632.36±0.372.48±1.262.38±0.592.05±0.692.33±0.419.94±2.36*9.41±2.24*晚孕组(n=31)2.43±0.84*2.25±0.681.93±0.512.40±0.56*2.50±0.752.22±0.621.89±0.552.78±2.3210.73±1.66*10.41±1.85*剖宫产组(n=24)2.55±0.81*2.54±0.472.15±0.492.69±0.56*2.36±0.682.59±0.49*2.13±0.512.76±0.509.95±1.75*9.66±1.56*阴道分娩组(n=30)2.00±0.662.10±0.581.88±0.632.12±0.522.13±0.512.13±0.391.89±0.652.22±0.448.44±2.048.33±1.55F值2.8932.3901.0464.4980.9922.9940.8441.2905.4164.978P值0.0250.0540.3860.0020.4150.0210.5000.278<0.0010.001组别远端平面IAS12点3点6点9点EAS12点3点6点9点未育组(n=15)2.02±0.432.34±0.422.21±0.532.53±0.592.77±0.65*3.65±0.853.07±0.753.83±0.95中孕组(n=31)2.15±0.712.24±0.512.22±0.582.56±0.522.93±0.70*3.61±0.893.43±0.883.71±0.76晚孕组(n=31)1.97±0.502.21±0.592.34±0.562.45±0.492.88±0.79*3.69±0.863.56±0.943.55±0.76剖宫产组(n=24)2.00±0.432.30±0.472.38±0.642.63±0.502.75±0.65*3.23±0.633.27±0.693.39±0.70阴道分娩组(n=30)1.91±0.652.18±0.462.24±0.592.38±0.592.28±0.513.23±0.643.26±1.143.39±0.85F值0.6940.3730.4130.9114.1652.2870.9271.267P值0.5980.8270.7990.4600.0030.0640.4510.287

注：*：与阴道分娩组比较，P<0.05

Weinstein等[1]的研究证实，经会阴三维超声能可靠评价肛门括约肌的缺损，其可信度为0.80～0.95。Meriwether等[2]采用肛管内超声与经会阴超声检查对同一患者ASC进行测量，结果发现两种技术可获得相同的结果。纳入本组的131名受检者，经会阴三维容积超声检查均可得到较满意的ASC三维图像；通过对存储的三维图像进行后处理，并进行多点测量，可探讨女性妊娠及分娩方式对ASC解剖形态的影响。

IAS是从肛管直肠角连续到耻白线的环形平滑肌，因此可在PRM上下平面对其进行测量。EAS相对于IAS位置低，故本研究只在PRM下方的平面测量EAS[12]。对IAS和EAS的每个平面均测量4个位置，旨在使测量的数据具有代表性。静息、缩肛及瓦氏状态均为评估盆底功能的重要状态，但考虑晚孕组孕妇情况，本研究未在瓦氏状态下进行常规测量。

本组发现，在静息及缩肛状态下左右两侧PRM的厚度，静息状态下中部平面3点方向IAS及缩肛状态下近端平面12点、9点方向IAS，远端平面12点方向EAS的厚度，阴道分娩组较晚孕组及剖宫产组薄，可能因经阴道分娩时的拉伸作用所致。Meriwether等[3]认为EAS的变薄会减弱ASC的功能，笔者认为经阴道分娩可能使IAS、EAS部分位置及左右两侧PRM肌肉厚度变薄，从而减弱ASC的功能。本研究未育组静息及缩肛状态下，中孕组缩肛状态下及晚孕组静息状态下，PRM的厚度均为左侧大于右侧，可能由于晚孕期大部分胎儿为枕左前位，对左侧PRM的压迫作用更加明显，引起母体自身的应对反应。Meriwether等[2]分别采用经肛管内超声及经会阴超声检查，均发现正常女性左侧PRM较右侧厚。在本研究中的同组别，缩肛及静息状态下所得结果的差异，可能是由于肛门括约肌收缩时各部位肌肉用力不均，其具体机制还需进一步研究。

本研究的局限性：未对同一群体进行从未育到分娩的跟踪研究，增加了组间的混杂因素，还有待进一步研究。

总之，本研究中孕组、晚孕组、剖宫产组、阴道分娩组ASC发生不同程度变化，中孕组、晚孕组、剖宫产组ASC部分位置的厚度增加，而阴道分娩组变薄；ASC增厚是女性在妊娠过程中的自身保护机制。

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