超声评估急重症患者容量状态研究进展

杨 芳，黄晓玲

(重庆医科大学附属第一医院超声科，重庆 400016)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707053

对于急重症患者，早期诊断及治疗休克至关重要[1-2]，而评估患者容量状态既是对机体循环容量的整体评估，也是指导临床治疗的重要参考指标[1]。目前，中心静脉压(central venous pressure， CVP)是临床常用来反映容量负荷的指标之一，但测量CVP可导致血肿、气胸、感染、血栓等并发症[3]。超声检查具有无创、可床旁操作、可与临床复苏及抢救同时进行等特点，对危重患者更具优势[4]，目前已广泛用于评价心脏结构及血流动力学特点，评估急性呼吸衰竭、急性循环衰竭、心脏骤停等[5-7]。对于循环不稳定患者，超声不仅可快速鉴别休克病因，还可监测治疗效果[6]。

1 超声评估容量状态

机体有效循环血容量骤减时，快速评估患者容量状态以指导有效治疗，对降低患者死亡率尤为重要。近年来，有学者[8]应用超声评估血容量状态及容量反应，以指导液体治疗。目前超声评估容量状态的相关参数有下腔静脉(inferior vena cava， IVC)直径及变异率、心室及心室功能、被动抬腿试验每搏量变异、主动脉根部峰值流速变异及速度时间积分变异、校正血流时间、颈静脉直径及变异率。

1.1 IVC直径及变异率 IVC直径随呼吸时静脉压的变化而改变[7]，其直径及变异率与CVP有较强相关性，且可用于预测容量状态[5，9-10]。IVC变异率包括IVC扩张指数(the distensibility index of the IVC， dIVC)和下腔静脉塌陷指数(inferior vena cava collapsibility index， IVC-CI))，其中dIVC=(IVCmax-IVCmin)/IVCmin×100%；IVC-CI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%[9]，IVCmax为IVC最大直径、IVCmin为IVC最小直径。dIVC>18%表示存在容量不足[10]；当IVC直径<2.1 cm、IVC-CI>50%时，CVP约3 mmHg(0～5 mmHg)；当IVC直径>2.1 cm、IVC-CI<50%时，CVP约15 mmHg(10～20 mmHg)；若IVC直径及IVC-CI均不在上述范围内，CVP约为8 mmHg(5～10 mmHg)[5，11]。

超声测量IVC直径评估容量状态是一种简单、无创、可重复的监测手段，也是临床评估容量状态及指导体液复苏治疗的可靠方法。但是，当患者存在腹胀、肠道积气、肥胖、腹部手术及胸、腹腔压力升高时，均可影响超声测量IVC直径及变异率的有效性[12]。

1.2 心室及心室功能 超声心动图检查可无创提供心脏解剖结构及机械功能的诊断信息，不仅可鉴别心源性、非心源性引起的循环不稳定，还可指导正性肌力或血管活性药物治疗[11]。经胸超声心动图获得左心舒张末期面积对预测容量反应性有较高敏感度及特异度：低血容量状态时左心室舒张末期容量及面积减少，左心室舒张末面积<10 cm2时，考虑存在容量不足[13]。超声心动图测量左心室舒张末容积与连续心输出量导管监测的全心舒张末容积指数呈显著相关，故左心室舒张末容积可较准确地反映心脏前负荷，进而反映机体容量状态[14]。此外，左心室射血分数是评估左心室功能的主要参数之一，但当脓毒性休克时，射血分数评估容量状态可呈假阴性[11]。

1.3 被动抬腿试验每搏量变异(stroke volume variation after passive leg raising， PLR-ΔSV) 被动抬腿试验是模拟内源性的“补液试验”。以45°半卧位或仰卧位为基线体位，被动抬高患者双下肢45°持续 1 min，观察试验前后心室每搏量变化，并判断容量反应[15]；以半卧位为基线体位获得的PLR-ΔSV变化幅度及敏感度更高[16]。SV=VTI×[πD2÷4][15](D：主动脉根部直径；VTI：主动脉速度时间积分；SV：每搏量)；抬腿前、后分别测量SV1、SV2，PLR-ΔSV=(SV2-SV1)/SV1，当PLR-ΔSV>12.5%考虑血容量不足[17]。以PLR-ΔSV及CVP、全心舒张末容积指数等指标评估患者的容量反应中，PLR-ΔSV参考价值高于其他指标[18]。由于抬腿试验是内源性“补液试验”，体内并无实际液体负荷增加，容量增加效应可逆，故相对安全，且患者自主呼吸或心律失常对测量结果的影响较小[19]。

1.4 主动脉根部峰值流速变异及速度时间积分变异 回心血量及心输出量随不同呼吸时相及胸腔压力的变化而变化，进而导致主动脉根部血流峰值速度及速度时间积分的变异。主动脉根部血流峰值速度变异(ΔVpeak)=(Vpeakmax-Vpeakmin)/[(Vpeakmax+Vpeakmin)/2]×100%；ΔVpeak>12%时考虑血容量不足[20]。主动脉根部速度时间积分变异(ΔVTI)=(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%，当ΔVTI>17%时认为存在血容量不足(Vpeakmax、Vpeakmin、VTImax、VTImin均于同一个呼吸周期中测量)[21]。也有学者[22]提出ΔVTI=(VTI2-VTI1)/(VTI2+VTI1)×100%(VTI1、VTI2分别为50 ml液体负荷试验前、后分别连续测量≥3次，取平均值)，ΔVTI>9%时提示血容量不足。相较于ΔVTI，PLR-ΔSV易受腹压升高的影响，且不适用于骨折及手术后患者，但ΔVTI因减少医疗干预而有较高准确率，更适于评估急重症患者的容量状态[19]。

1.6 颈静脉直径及变异率 颈静脉位置浅表、顺应性良好，管径及变异率与CVP有显著相关性，可用于预测、评估容量状态[29-30]。血容量减少后，颈静脉直径及变异率明显变化，其敏感度高于心率、血压变化等常用临床指标[29]。虽然颈静脉变异率与IVC变异率相关性较差，但其测量用时较IVC变异率少，故可用于快速筛查急性充血性心力衰竭、低血容量性休克等危急重症的病因，也可用于评估腹部手术过程中患者的容量状态[31]。测量颈静脉直径及变异率虽不受肥胖、气体等干扰，但同样受胸腔、腹腔压力因素影响[32]。

图2 超声评估休克患者心功能

2 超声评估容量状态的方案及流程

循环不稳的危重病因较多，按照病理生理改变可将休克分为低血容量性、心源性、分布性和梗阻性4类[2]。Nilam等[33]分析已发表的休克快速超声评估和心脏超声快速评估等方案，提出床旁即时超声的休克评估方案。超声评估休克患者IVC直径、心功能见图1、2，休克患者肺部超声征象见表1。分布性休克中，左心室收缩功能正常或过强可出现在脓毒症早期，而收缩功能低下则可出现在脓毒症晚期。此外，除对休克类型进行评估外，还需对休克病因进行补充检查，以避免急危重症漏诊。低血容量性休克病因多为腹主动脉瘤、主动脉夹层、腹腔内出血；心源性休克病因多为慢性左心或右心衰竭引起腹腔积液；梗阻性休克病因多为下肢深静脉血栓检查(肺栓塞)、颈内静脉扩张(心包填塞)；分布性休克病因可能有腹腔积液(腹膜炎)。

表1 休克患者肺及胸腔超声征象

图1 超声评估休克患者IVC直径

综上所述，超声是快速评估、预测急重症患者机体容量状态及容量反应的可靠方式。目前休克患者心室及心室功能、PLR-ΔSV、主动脉峰值速度变异及速度时间积分变异、IVC直径及变化率已有相应阈值，颈动脉FTc已有初步阈值分析。但超声评估颈动静脉血容量的研究仍存在局限性，如样本量小，未遵循随机原则，未针对不同种族、不同人群的最佳阈值、敏感度、特异度进行说明等，还有待更多设计合理的大样本随机对照试验进一步论证。

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