不同容量吸脂术对肥胖患者围手术期脂质代谢的影响

黄云萍 郑 笛 邓顺宜 李 钧 徐 凯 谭晓燕 施嫣彦 孙 豪 王旭萍 魏 彤

目前认为，1次脂肪抽吸量大于4000mL为高容量吸脂，大于5000mL为大容量吸脂[1]。由于大容量吸脂损伤大、严重并发症的发生率较普通容量吸脂高，如失血性休克、深静脉血栓形成、肺栓塞、脂肪栓塞综合征、液体超负荷、肺水肿及利多卡因中毒等，因此，大容量吸脂的安全曾受到质疑[2]。为了解吸脂术对围术期脂质代谢的影响，预防围术期可能发生的脂肪栓塞综合征，杭州整形医院自2015年起监测吸脂术患者术前、术中和术后的脂质代谢，旨在为吸脂术患者脂质代谢变化与围术期麻醉管理提供理论依据。

1 临床资料

从2015年1月至今，我院收治要求行脂肪抽吸术的肥胖患者40例，均为女性，年龄18～60岁，平均（40.5±12.0）岁；体质量（69.7±8.9）kg，体质量指数（body mass index，BMI）23.2～31.4kg/m2，平均 26.8kg/m2。按照术后脂肪吸出量分成两组，治疗组Ⅰ（吸脂量＜3000mL）20 例，平均年龄（39.1±8.7）岁，平均体质量（68.1±9.3）kg；治疗组Ⅱ（吸脂量＞4000mL）20 例，平均年龄（40.3±7.2）岁，平均体质量（70.6±6.5）kg。两组患者平均年龄、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合肥胖症[3]诊断标准，BMI≥23kg/m2，BMI按照体质量（kg）/身高（m）2计算。均排除严重肝、肾、心、肺、脑疾病、高血压病、糖尿病、高脂血症、凝血功能异常等。

2 方法

2.1治疗方法 两组患者均在全麻下行全腹加双大腿水动力吸脂术。患者入室后常规生命体征监测，面罩吸氧，麻醉诱导给予咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1mg/kg，罗库溴铵1mg/kg静脉注射，待肌松完善后顺利插入气管导管，证实导管位置正确后妥善固定气管导管后行机械通气（呼吸频率f=12 次/分，潮气量 VT=6～8mL/kg），术中根据呼吸末二氧化碳（PETCO2）调节，维持 PETCO2在 35～40mmHg。微泵静脉给予异丙酚40～60μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），罗库溴铵0.1mg/（kg·min）麻醉维持，手术部位采取局部肿胀麻醉，肿胀麻醉液配方：每1000mL肿胀液含利多卡因400mg，肾上腺素1mg，生理盐水1000mL，用量均为2000mL。手术结束停药，待患者清醒拔管送复苏室观察。

2.2检测指标及方法 记录手术时间，麻醉时间。分别在术前（T1）、手术结束后即刻（T2）、术后 2h（T3）术后4h（T4）取静脉血2mL，甘油三酯酶试剂法和游离脂肪酸试剂盒（酶法）测定甘油三酯（TG）和游离脂肪酸（FFA）的浓度。

2.3统计学方法 应用SPSS11.5统计软件，计量资料以（x±s） 表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为有差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组患者各时点血清TG和FFA浓度比较 与T1比较，治疗组ⅠT2、T3 FFA 浓度升高（P＜0.05），T4时浓度回落正常；治疗组ⅡT2、T3、T4时TG和FFA浓度均升高（P＜0.05）；两组组间比较，T2、T3、T4 时TG、FFA 值差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组肥胖患者各时点血清TG和FFA浓度比较（x±s）

3.2两组患者基础资料比较 治疗组Ⅰ吸脂量均值2450.1mL。治疗组Ⅱ吸脂量均值4570mL，术后2h 2例患者出现了低氧血症，血氧饱和度在吸氧（5%氧流量）状态下＜88%，术后4h缓解。两组患者手术时间、麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肥胖患者手术时间、麻醉时间比较（x±s）

4 讨论

吸脂术将皮下脂肪大量碎片化并抽吸出来，从而改变了人体的脂肪含量和分布，对人体脂类代谢产生一定的影响[4]。吸脂手术时，吸脂棒打碎的部分脂肪，通过破裂的血管进入全身循环系统，如果用超声乳化技术，将有更多的脂肪被吸收[4]。近年来，有学者通过检测与脂类代谢有关的直接和间接指标的变化来评价吸脂术后人体脂类代谢的变化情况，评估手术的安全性。机械学说[5]认为机械原因是导致脂肪受损，脂肪小滴自受损细胞释放入血而引起栓塞的主要原因。脂肪栓塞综合征潜伏期应该是可循环的脂肪栓子在体循环不断增多的过程，也是游离脂肪酸总量在循环系统（特别是在肺血管床局部）不断增大的过程[6]。本研究发现当吸脂量＜3000mL时，术后甘油三酯无明显增高（P＜0.05），游离脂肪酸明显增高，两者均在术后2h开始回落，而吸脂量为4000mL以上时甘油三酯和游离脂肪酸均增高，且术后2h持续增高，至术后4h开始回落。

研究[6]发现手术开始20min和术后2h受术者总胆固醇、高密度脂蛋白、三酰甘油的水平升高，但术后4h以上指标又恢复到术前水平。脂肪栓塞患者血浆游离脂肪酸明显增高，Nakata等[7]认为，游离或结合型脂肪酸损伤内皮细胞及肺细胞，最终导致成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。当吸脂量大于4000mL时，术后持续增高的游离脂肪酸会加重内皮细胞和肺细胞的损伤。脂肪栓塞综合征发生时，血浆游离脂肪酸浓度升高，后者可引起机体炎症反应[8]。游离脂肪酸（FFA）是甘油三酯（TG）的水解产物，其对肺的化学毒性作用是脂肪栓塞综合征临床表现为呼吸窘迫综合征的直接原因。本研究治疗组Ⅱ有2例患者术后2h持续的低氧血症证实了持续增高的甘油三酯和游离脂肪酸对人体的损伤，经吸氧，扩容，皮质激素对症处理后该患者在术后4h缓解。

大容量吸脂是否安全、合理，目前整形美容医师及学者仍有不同看法，一些医师认为大容量吸脂术后严重并发症的发生率明显增高而持反对意见。随着对吸脂技术研究的不断深入，特别对肿胀技术的改进、吸脂设备的改良，越来越多的医师认为大容量吸脂是一项相对安全的手术[9-14]。2004年，美国整形美容外科协会组成特别专家组调查研究后认为，虽然大容量吸脂并发症发生率有所升高，但在有充分的技术保障、设备保障及术中、术后严密监护的前提下开展大容量吸脂是安全的[2，15-16]。本文研究发现小于3000mL的吸脂量的吸脂手术更安全，建议对于特殊患者、吸脂量大于4000mL患者宜行分次吸脂手术，以策安全。对于大容量吸脂术患者，术后早期应严密进行呼吸功能与氧合功能的监测，以预防可能并发的脂肪栓塞综合征或高脂血症引发的肺损伤。一旦出现低氧血症或呼吸窘迫，早期处理。

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