不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜胆囊切除术病人围术期血流动力学及心功能的影响

临床相关研究显示,在手术过程中,麻醉药物、手术刺激等多种因素会作用于自主神经系统,使得病人迷走神经系统、交感神经系统的均衡性出现异常改变,进而对病人心血管稳定性造成不良影响,可能会出现心动过快或过缓、低血压或者高血压等心血管功能异常表现[1-2]。目前,心率变异性为评价手术过程中病人自主神经功能动态变化的一个重要监测指标。盐酸右美托咪定属于α2肾上腺素能受体激动药,能够降低机体交感神经的活性,从而对自主神经活动产生影响,该药具有不抑制呼吸、可控性好、镇痛作用强等优点[3-4]。有研究指出,在麻醉诱导前及麻醉维持过程中给予右美托咪定静脉滴注,能够降低冠心病病人围术期心率变异性(HRV),有助于维持血流动力学稳定[5]。本研究分析了不同剂量的右美托咪定对老年腹腔镜胆囊切除术病人围术期血流动力学及HRV的影响,旨在为保证病人围术期心血管稳定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2016年1月至2017年3月收治的行腹腔镜胆囊切除术的老年病人120例作为研究对象,入选标准:(1)美国麻醉协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级;(2)手术时间在2 h以内;(3)年龄≥60岁;(4)体质量指数(BMI)<30;(5)对本研究所用药物均无禁忌证者。排除标准:(1)存在凝血功能障碍或者严重心、肝、肾等功能障碍者;(2)术前舒张压>100 mmHg或者收缩压>160 mmHg者;(3)术前应用β受体阻滞剂者;(4)心脏传导阻滞对HRV有影响者;(5)长期服用镇静镇痛类药物者;(6)术前存在恶性心律失常者。本研究经医院伦理委员会研究同意,并与病人签署知情同意书。所有入选病例按照随机数字表法分为A组、B组和C组,每组各40例。A组男26例,女14例;年龄63～79岁,平均(71.6±3.3)岁;ASAⅠ级29例,Ⅱ级11例;体质量48～81 kg,平均(64.3±9.2)kg。B组男27例,女13例;年龄62～79岁,平均(71.9±3.5)岁;ASAⅠ级23例,Ⅱ级17例;体质量49～82 kg,平均(64.7±9.1)kg。C组男28例,女12例;年龄61～78岁,平均(71.8±3.9)岁;ASAⅠ级25例,Ⅱ级15例;体质量46～85 kg,平均(65.2±9.7)kg。3组病人年龄、性别、体质量等资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 所有病人术前均无药应用,入室后给予5 ml/kg复方乳酸钠输注,监测病人的脑电双频指数(BIS)、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、每搏输出量(SV)和心指数(CI),分别于麻醉诱导前15 min泵注10 ml 0.3 μg/kg(A组)、0.6 μg/kg(B组)的右美托咪定和生理盐水(C组),恒速输注时间为10 min,输注速度为60 ml/h,麻醉诱导开始后给予靶控输注5 μg/ml丙泊酚、2 μg/ml芬太尼,根据BIS对丙泊酚血浆靶控浓度进行调整;病人的睫毛反射消失之后静脉滴注0.15 mg/kg的顺式阿曲库铵;如果病人BIS<60时则给予机械通气,将呼末二氧化碳分压维持在40 mmHg左右;于切皮前5 min追加1 μg/kg的芬太尼;根据BIS调节丙泊酚输注速度,将BIS维持在45～60之间;术中可给予复方乳酸钠输注,将气腹压力维持在12～15 mmHg。术毕停止丙泊酚输注。

1.3 观察指标 3组病人均采取BioZ-2011-101型无创血液动力学监测仪进行围术期监护,记录3组病人麻醉诱导时(T0)、建立气腹后10 min(T1)、术毕(T2)、拔管时(T3)和拔管后10 min(T4)时刻的MAP、心率(HR)、CO、SV和CI。记录3组病人T0、T1、T2时刻的Ramsay镇静评分。观察病人嗜睡、寒战、恶心等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 3组病人不同时刻Ramsay镇静评分比较 A组和B组T1、T2时刻的Ramsay镇静评分均明显高于C组(P<0.05),B组T1、T2时刻的Ramsay镇静评分明显高于A组(P<0.05),见表1。

表1 3组病人不同时刻Ramsay镇静评分比较分,n=40)

注:与A组比较,*P<0.05;与B组比较,△P<0.05

2.2 3组病人不同时刻血流动力学水平比较 A组、C组T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR均明显高于T0时刻(P<0.05);B组T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR均明显低于A组和C组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 3组病人不同时刻血流动力学指标比较

注:与T0比较,*P<0.05;与B组比较,△P<0.05

2.3 3组病人不同时刻CO、SV和CI比较 3组病人T1、T2时刻的CO、SV和CI均明显低于T0时刻(P<0.05);3组病人T1、T2、T3、T4时刻的CO、SV、CI比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4 不良反应 拔管后C组3例病人出现躁动,A组和B组均无躁动、嗜睡、寒战、恶心等不良反应发生。

3 讨论

老年病人机体器官功能逐渐衰退,多合并基础疾病,且随着年龄的增长,自身血管动脉硬化程度会逐渐加重,造成血管重构、血管弹性降低等生理变化,在麻醉、手术刺激下会使得血压出现异常变化,增加了心律失常、代谢障碍等不良反应发生概率,从而对病人的麻醉、手术效果造成一定不良影响[6-7]。同时,腹腔镜手术必须要通过二氧化碳建立气腹,而二氧化碳吸收又会引起交感神经兴奋,增加了儿茶酚胺等物质释放,进而对病人心血管造成一定影响[8-9]。因此,对于老年腹腔镜胆囊切除术病人麻醉时有必要进行药物干预。

表3 3组病人不同时刻CO、SV和CI比较

注:与T0比较,*P<0.05

本研究中,A组T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR均明显高于T0时刻,说明低剂量右美托咪定对维持病人血流动力学稳定效果不明显;B组T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR均明显低于A组和C组,表明在老年腹腔镜胆囊切除术病人术中应用中等剂量的右美托咪定即可避免麻醉、二氧化碳气腹等引起的血流动力学剧烈波动,从而有利于维持血流动力学稳定,这与韩永正等[10]结果基本一致,其原因可能与其抗交感神经的作用机制有关。本研究发现,T2、T3时刻,A组、B组Ramsay镇静评分均明显高于C组,表明加入右美托咪定可以显著提高老年腹腔镜胆囊切除术过程中的镇静效果;B组Ramsay镇静评分均明显高于A组,表明随着盐酸右美托咪定剂量逐渐增加,镇静效果更加明显。赵艳军等[11]的研究显示,插管前给予0.5 μg/kg右美托咪定静脉泵注,气管插管后1 min及气腹后15 min病人CO和CI明显降低,但在气腹后30 min之后CO和CI逐渐升高。本研究中,受到手术麻醉及手术操作的影响,2组病人T1、T2时刻的CO、SV和CI均明显低于麻醉诱导时;随着手术操作趋于平稳以及机体代偿性作用,T3、T4时刻的CO、SV、CI均出现回升;虽然B组病人CO、SV、CI水平相对较低,但3组病人之间T1、T2、T3、T4时刻的CO、SV、CI比较差异均无统计学意义,提示右美托咪定对老年腹腔镜胆囊切除术病人围术期心功能无明显不良影响。

药理作用及临床相关研究显示,右美托咪定具有以下几个方面的抗交感神经作用机制：(1)能够增强中枢神经系统孤束核突触后α2-AR活性,对脊髓前侧角的交感神经细胞所放出的兴奋信号进行抑制,从而降低了交感系统的兴奋性;能够激动交感神经末梢突触前α2-AR,从而反馈性地减少去甲肾上腺素释放;(2)与脑干蓝斑α2-AR结合之后,可对神经元去甲肾上腺素释放进行抑制,阻碍交感神经下行传导,使得肾上腺髓质所分泌的肾上腺素显著减少;(3)增强了压力感受性反射及迷走神经心脏反射[13-14]。因此,在手术过程中,右美托咪定能够减轻手术及麻醉操作造成的应激反应,维持围术期病人血流动力学稳定,进而保护了病人的心功能。本研究中,A组、B组均无一例发生躁动、嗜睡、寒战、恶心等不良反应,提示右美托咪定剂量提高至中等剂量之后并未增加不良反应的发生风险。

综上所述,0.6 μg/kg右美托咪定可有效维持老年腹腔镜胆囊切除术病人围术期血流动力学稳定,提高了术中镇静效果,对病人心功能无明显影响,且未增加不良反应的发生。本研究样本量偏少,在随后的研究中可扩大样本量,进一步研究证实。

[参考文献]

[1] 李群,关雷, 蒋建渝.全身麻醉与硬膜外麻醉对自主神经系统的影响[J].北京大学学报:医学版,2003,35(2):191-194.

[2] Shin S,Bai SJ,Rha KH,et al.The effects of combined epidural and general anesthesia on the autonomic nervous system and bioavailability of nitric oxide in patients undergoing laparoscopic pelvic surgery[J].Surg Endosc,2013,27(3):918-926.

[3] 于铁莉,岳文慧,王金城,等.不同剂量右美托咪定对全身麻醉苏醒期应激反应的影响[J].重庆医学,2014,43(34):4664-4666.

[4] 詹长春,黄焕森.右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者麻醉中血流动力学的影响[J].中国药房,2015,26(35):4992-4994.

[5] 任玲.右美托咪定对老年冠心病病人围术期心脏自主神经系统功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(18):1964-1966.

[6] Ramírez E,Ortega AR,Reyes Del Paso GA.Anxiety,attention,and decision making:The moderating role of heart rate variability[J].Int J Psychophysiol,2015,98(3 Pt 1):490-496.

[7] Aurini L,White PF.Anesthesia for the elderly outpatient[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(6):563-575.

[8] Hamer M,Steptoe A.Cortisol responses to mental stress and incident hypertension in healthy men and women[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1): E29-E34.

[9] Shoar S,Naderan M,Ebrahimpour H,et al.A prospective double-blinded randomized controlled trial comparing systemic stress response in Laparoascopic cholecystectomy between low-pressure and standard-pressure pneumoperitoneum[J].Int J Surg,2016,28(4):28-33.

[10] 韩永正,许川雅,续飞,等.右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术心率变异性的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(3):225-227.

[11] 赵艳军,冯泽国,米卫东,等.右美托咪定复合七氟烷在腹腔镜前列腺癌根治手术中的应用[J].北京医学,2013,35(8):614-617.

[12] Pasin L,Febres D,Testa V,et al.Dexmedetomidine vs midazolam as preanesthetic medication in children:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pediat Anesth,2015,25(5):468-476.

[13] 徐斐,敖虎山.盐酸右美托咪定的临床应用[J].中国循环杂志,2015,30(4):401-403.

[14] 范薇,孙勇,张钧,等.右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹不同压力水平下老年患者术后认知功能的影响[J].实用医学杂志,2015,31(21):3577-3580.