小儿重症肺炎机械通气潮气量选择分析

杨赫 王凤美

湖北省荆州市中心医院儿科三病区，湖北荆州 43402

多数重症肺炎患儿需接受机械通气治疗，以改善患儿肺功能、降低病死率，但机械通气所致呼吸机相关性肺损伤也对患儿预后质量带来了不良影响[1-2]。当前机械通气中传统的潮气量设定方案为10～12 mL/kg，但有学者认为，选取6～8 mL/kg小潮气量治疗，对于减少呼吸机相关性肺损伤、保证机械通气治疗安全性有着更为积极的作用[3]。为探讨小儿重症肺炎适宜的机械通气潮气量，此次研究选取124例患儿进行了前瞻性对照分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择的124例患儿均为重症肺炎，2013.5—2017.1于我科住院，机械通气治疗时间≥48 h[4]；排除合并严重内科病变者、神经源性呼吸衰竭者以及免疫功能异常者。使用CPAP新生儿专用呼吸机（德国Stephan公司），选择正压通气（SIMV＋PEEP＋PSV）模式，征得患儿法定监护人知情同意按照随机数字表法将患儿均分为传统潮气量组（A组，潮气量10～12 mL/kg）、小潮气量组（B组，潮气量6～8 mL/kg）。治疗期间根据患儿血气分析检测结果及临床症状变化，每隔4 h在规定范围内适当调整潮气量，若患儿pH低于7.2需加用改善循环药物[5]。待患儿动脉血氧分压（PaO2）超过60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低于50 mmHg且自主呼吸有力时，可下调呼吸机气峰值（PIP）、呼气末正压（PEEP）、呼吸频率（RR）等参数，待停用呼吸机后血氧饱和度仍可维持血氧饱和度正常时即可撤机[6]。

两组患儿年龄、小儿死亡危险（PRISM）评分等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准以及家长同意。

表1 两组患儿一般临床资料比较（n/%）

1.2 疗效评定

记录治疗第1 d、第2 d、第3 d PEEP、吸入氧浓度（FiO2）、平均气道压（Paw）变化；治疗前、治疗24 h后血气监测结果及氧合指数（P/F）变化[7]。治愈：肺功能、呼吸指标均恢复正常，临床症状完全消失；有效：肺功能指标基本恢复正常，呼吸指标较治疗前改善50%以上，临床症状明显减轻；无效：肺功能、呼吸指标未见明显改善，临床症状无明显变化或加重[8]。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

2 结果

2.1 监测指标变化

两组患儿治疗期间PEEP、FiO2及Paw比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。两组患儿治疗24 h 后PaO2、P/F、pH、BE均较治疗前升高，PaCO2均较治疗前下降，A组PaO2、P/F、pH、PaCO2变化较B组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.2 治疗情况与疗效

A组机械通气时间、临床治疗总时间及肺功能恢复正常时间均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。A组治疗期间呼吸机相关并发症发生率为9.68%（6/62），略高于B组的6.45%（4/62），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组临床总有效率为91.94%，高于B组的69.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿治疗参数变化比较（x±s）

表3 两组患儿血气分析及氧合指数变化比较（x±s）

表4 两组患儿治疗情况比较（x±s）

3 讨论

重症肺炎好发于婴幼儿及老年人群[9]。随着抗生素的广泛应用，重症肺炎的病死率有所下降，但大量研究显示，抗生素在改善老年重症肺炎患者预后质量方面的价值值得肯定，但对于小儿重症肺炎病死率的降低则无明显作用[10-11]。

本研究以10～12 mL/kg和6～8 mL/kg小潮气量[12]两种方案治疗肺炎患儿。通过对比可以发现，传统潮气量在改善血气指标及P/F方面的优势较小潮气量更为明显，因为重症肺炎患儿自身肺通气换气功能处于异常状态，往往伴随着低氧血症及高碳酸血症，此时仅给予小潮气量机械通气无法满足肺通气支持需要，此时氧气摄入及二氧化碳排出不足，均导致患儿血气指标及P/F短期恢复不够理想[13-14]。

而且A组机械通气时间、临床治疗总时间及肺功能恢复正常时间均低于B组，且两组患儿呼吸机相关性并发症对比并未见显著差异，说明传统潮气量能够在保证治疗安全性的前提下，明显缩短治疗时间、促进肺功能早期恢复。有报道认为机械通气早期给予较高潮气量，对于促进肺泡复张、避免肺泡塌陷具有积极意义，故可有效抵抗呼吸衰竭所致通气不足[15]；与小潮气量机械通气相比，传统潮气量机械通气不允许治疗期间高碳酸血症出现，这一要求能够稳定患儿内环境，在调节生理指标、促进病情恢复方面的作用更为明显[16]。

此外，有学者指出，由于小潮气量机械通气难以完全缓解通气不足状态，较差的气体交换效果难以迅速纠正低氧血症，加之二氧化碳排出障碍所致持续性高碳酸血症常引发颅内压升高、肺动脉高压、心肌收缩力下降、肾脏血流减少、内生儿茶酚胺释放等并发症，往往造成组织循环进一步下降，形成乏氧-氧利用不足-乏氧的恶性循环，甚至加剧病情进展[17-18]。这可以解释此次研究B组临床总有效率显著低于A组的原因。

本研究的局限性在于随访时间有限，未能明确传统潮气量机械通气对重症肺炎患儿远期肺功能及肺部并发疾病的影响，从本研究看重症肺炎患儿机械通气潮气量的选择，仍建议以传统10～12 mL/kg方案为主，以有效维持肺通气、促进肺复张。

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