针刺治疗不孕症临床研究的Meta分析※

刘 涛 张 驰 曹佳男 刘 霞 刘 密 刘迈兰常小荣

（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410007）

近年来，女性患者不孕率逐年升高，已成为世界性的生殖健康问题[1]，严重影响生活质量、家庭幸福，同时也是衡量一个国家生殖健康、医疗水平、生活、经济、文化等多个层面的重要指标。1995年世界卫生组织（WHO）对不孕症的定义：有正常性生活的夫妇，未采取避孕措施同居1年以上，而不能使女方妊娠或维持妊娠者。世界育龄妇女不孕症的发病率高达8%～10%，且呈逐年上升趋势[2]。2001年WHO报道，发展中国家不孕症患病率大致为8%～12%，大概5000～8000万对夫妇患有不孕症。非洲撒哈拉沙漠以南，25～49岁的继发不孕患病率更高，达30%以上[3]。

针刺治疗不孕症历史悠久，在西方国家，针刺疗法是中医治疗不孕症最常用的方法之一，可见针刺治疗在提高不孕患者潜力方面有着独特优势。越来越多的临床和动物研究探讨针刺治疗不孕症的疗效并探讨其机制。现代研究表明：针刺可调节月经和诱导排卵，促进子宫和卵巢的血液循环。Stenver-Victorin等[4]的研究也表明针刺可降低多囊性卵巢综合征 (PCOS)的体重指数（BMI）、腰臀围比、血清T浓度、球蛋白比值，血清基础胰岛素水平，可以被认为是药物排卵诱导的替代手段。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）研究类型：符合以针刺为主要干预措施治疗不孕症患者的随机对照试验，文章选取于CNKI建库至2017年11月1日。（2） 干预试验：采用针刺为主的干预措施。（3）研究对象：所有患者均为女性，病例来源不限，明确诊断为不孕症。 (4)结局指标可以涉及：①月经周期；②排卵期子宫内膜厚度、子宫内膜类型；③宫颈黏液评分；④双向型基础体温；⑤排卵、妊娠例数；⑥血清性激素：FSH、LH、E2、PRL、P、T；⑦卵巢情况；⑧血脂改变水平；⑨空腹血糖；⑩空腹胰岛素；11○BMI；12○输卵管情况；13○卵泡发育情况；14○B超检查结果；15○月经症状疗效；16○治愈时间等。（5） 所有文献均需提及患者有效、无效。

1.2 排除标准 （1） 不属于不孕症病例的文献 ；（2） 发表类型为会议或者学位论文；（3） 不符合以针刺为主要干预措施的文献；（4） 疗效评价指标未包含以上结局指标的文献；（5） 重复发表在CNKI的文献。

表1 纳入文献的基本情况与质量评价结果

1.3 研究方法

1.3.1 检索方法与文献筛选 由2名研究人员各自在CNKI检索，检索时间从建库起截止至2017年11月1日。检索主题词为：“不孕症”“针刺”。参考纳入与排除标准，对检索出的文献依据标题与摘要进行初步筛选，获得相关文献的全文进行进一步的评估，最终将符合要求的随机对照试验纳入分析。

1.3.2 文献质量评价 通过对CNKI检索后的文献进行仔细阅读，筛选出符合要求的文献。再由2名研究人员各自运用修改版的Jadad等的评分原则对已经符合要求的文献进行质量评价。若意见不统一，可以协商讨论。评价范围1～7分，低质量研究的范围为1～3分，高质量研究的范围为4～7分。其中包含的评价内容为：①采用随机分组并且其序列产生的方法是否恰当；②采用随机化隐藏方法是否恰当；③采用盲法并且其实施方案是否恰当；④退出或者失访患者是否描述了其个数和原因。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对符合要求的文献进行meta分析。计数资料运用比值比（OR） 及95%CI为效应分析统计量。采用χ2检验对符合纳入要求的文献研究结果进行异质性检验。若P≥0.1且I2≤50%，则表明每项研究结果之间存在同质性，可运用固定效应模型进行meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，表明各项研究结果之间存在异质性，若研究结果相差不大，在可以接受范围内，则也可采用固定效应模型对结果进行meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，表明各项研究结果之间存在异质性，对产生异质性原因进行分析，若无明显临床异质性，可采用随机效应模型进行meta分析；若异质性过大，则采用描述性分析。meta分析的检验水准为α=0.05，结果以森林图表达。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过CNKI检索，共出现270篇文献，有12篇文献符合以上纳入标准，文献中涉及的试验均在中国进行。通过阅读题目及摘要排除文献255篇。剩余15篇下载并阅读全文进行筛选，排除3篇[5-7]，其中2篇[5-6]干预措施不是以针刺为主，1篇[7]未描述不孕患者有效无效。

2.2 纳入研究基本情况和质量评价 按照修改版Jadad等评价原则对纳入的文献进行评价，纳入研究的文献质量均较低，针刺组或针刺加其它组609例，西药组或其他组515例，纳入研究的基本情况与质量评价结果见表1。

2.3 穴位选用频次 针刺治疗不孕症主要以足阳明胃经、督脉、任脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经穴位为主，本文收集的文献中引用穴位最多的是三阴交，其次为中极、关元。具体引用情况可见图2～3。

图2 经脉引用频次表

图3 穴位引用频次表

表2 纳入研究的症状指标研究及具体结果

2.4 meta分析结果 meta分析结果如图4及表2所示。（1） 异质性检验结果：χ2=13.24，P=0.28＞0.1），I2=17%＜50%，该12个研究具有同质性，因此采用固定效应模型作为统计学方法。

（2） OR=3.23，95%CI为 [2.42～4.32] ＞1，从图4结果可以看出，以针刺为主要干预措施组与不孕症患者受孕率升高有关，说明以针刺为主要干预措施组的不孕症患者受孕总有效率优于其他组。

（3） 合并统计量的检验Z=7.97，P＜0.00001，差异具备统计学意义。符合要求的12篇文献所产生的漏斗图如图5示：图形左右基本对称，说明这12个纳入研究所产生的偏倚相对较小。临床效果详见图4，总体治疗率有改善。

图4 以针刺为主的治疗方法对照其他组总有效率比较

图5 以针刺为主要治疗方法组治疗不孕症临床疗效漏斗图

3 讨论

本研究收集CNKI从建库截至2017年1月1日针刺治疗不孕症的随机对照试验。对12个符合纳入要求的文献进行meta分析，结果可以提示：针刺可以对不孕症患者产生影响，能提高其受孕率，在总体疗效上较一般西药以及中药有优势。纳入的12个研究的临床诊断标准基本为国内行业标准，10篇为国内行业标准[8-17]，1篇为鹿特丹PCOS相关标准[18]，1篇为WHO关于不孕不育的诊断标准[19]，所有纳入的研究质量均不高，属于低质量研究。其治疗的针刺手法以及选取的治疗穴位各有差别，且并未具体描述所选用的随机方法与盲法，故无法评估是否真正做到了随机分配，很可能受试验者和受试者主观因素的影响而造成结果的偏倚。如表2所示，每个研究所采用的评价指标各不相同并且评分的标准也各有差异，可能造成结果偏倚。

近年来，国内外许多临床实验表明，针刺治疗不孕症不仅临床效果显著，还能避免长期服用西药带来的副作用，安全性和疗效性均较好，故在治疗不孕症方面有比较好的前景。

本研究运用meta分析对符合纳入要求的不孕症研究进行评价，提高了统计检验效能，较单个研究而言，本研究可能能够提供相对可靠的循证医学证据。

有研究表明针灸可以增加卵巢血液流动，可能是由于它的交感抑制作用，可降低去甲肾上腺素水平、皮肤温度、血压、疼痛耐受性阈值[20]。在实验性的大鼠研究中，放置在腹部和后肢的电针有与卵巢和子宫相同的躯体神经支配[21-23]，针刺增加了卵巢的血流[21-22]。Stener-Victorin E等[24-25]也发现针刺可通过降低卵巢内皮素、促肾上腺皮质激素释放因子和神经生长因子的浓度，调节交感神经活动。

相关研究提示针灸的某些作用是通过内源性阿片肽介导的，尤其是β-endorphin。因为这些神经肽可通过影响GnRH，进而影响促性腺激素分泌。动物研究表明，针灸可影响GnRH分泌，影响外周血促性腺激素水平[26-27]。在正常的排卵期女性，针灸也影响了血浆FSH、LH、E2和P[28-29]的水平。

综上所述，以针刺为主的治疗方法在提高不孕症患者受孕率方面优于西药或中药治疗，但由于纳入的文献质量普遍较低，故无法得出肯定性的结论，该研究结果仍需要设计大样本、多中心、随机对照试验进行验证。

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