糖肾平汤配合针灸治疗早期糖尿病肾病41例

林霓鹏邱英明

（1 厦门市鼓浪屿干部疗养院中医科，福建 厦门 360000；2 厦门市中医院内分泌科，福建 厦门 361001）

糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并发症中最常见的一种，又被称为糖尿病肾小球硬化症，在糖尿病微血管病变的基础上所产生的慢性并发症已经成为左右糖尿病患者预后的一大主要因素。因糖尿病慢性并发症而致残致死的患者一直在增加，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。DN病因起初是源于微血管的血流动力学变化，肾小球血流量增加、肾脏肥大，接着肾小球系膜细胞增殖、系膜细胞外基质增加、肾小球基底膜增厚，最终导致弥漫性或结节性肾小球硬化。本病预后不良，多种并发症如高血压可加速肾功能衰竭的进展，因其为不可逆性改变，故最终会导致终末期肾功能衰竭。DN引起肾功能衰竭的患者已成为透析病人的第二大来源，因此早期进行监控、干预、治疗，对DN的预后有重大的影响[2]。现代医学在治疗DN时主要采取积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄等对症治疗，目前尚无满意的治疗方法。其防治的重点是早期发现，早期治疗，因此，积极探索和发挥中医优势，在基础治疗（包括控制血糖、治疗高血压、低盐优质低蛋白饮食）的同时，配合中医辨证论治，突出中医特点，采用中医药治疗DN，对减少尿蛋白，改善肾功能，控制本病的进展有积极作用。近年来，我们采用中药糖肾平汤配合针灸治疗早期DN取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 82例患者均来源于2016年5月—2017年12月厦门市中医院内分泌科，采用随机数字分组法分为研究组和对照组各41例。对照组男18例，女23例；年龄48～71岁，平均 (52.5±10.9)岁；糖尿病病程5～20(9.3±3.1)年。研究组男19例，女22例；年龄46～75岁，平均 (53.1±11.5)岁；糖尿病病程7～17(10.1±2.9)年。2组患者年龄、性别、糖尿病病程等一般资料比较，无显著性差异（P<0.05），有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 早期DN的诊断标准符合1999 Mogensen分期标准，即6月以内至少2次以上尿清蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min (用放射免疫法测定)[3]。

1.2.2 中医证候诊断标准 “参照中华中医药学会肾病分会《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》（试行方案）的有关DN脾肾气虚型及瘀证的标准[4]。

1.3 纳入标准 （1） 符合早期DN诊断标准；（2） 符合脾肾气虚兼瘀证辨证者；（3） 年龄45～75岁，男女不限；（4）均取得患者的知情同意。

1.4 排除标准 （1）非糖尿病肾病性肾损害；（2）1型糖尿病所致早期肾损害；（3）合并糖尿病严重急性并发症；（4）合并心、脑、肝、脾、胃严重疾病患者、肿瘤及精神病患者。

1.5 治疗方法 2组均在糖尿病教育、饮食控制的基础上，给予口服降糖药或胰岛素降糖治疗，血糖控制在：空腹7.8 mmol/L以内，餐后2 h 10 mmol/L以内。治疗组在基础治疗的同时采用糖肾平汤：黄芪20 g，生地黄15 g，太子参20 g，山茱萸15 g，怀山药20 g，金樱子15 g，桑螵蛸12 g，茯苓皮15 g，玉米须15 g，土茯苓30 g，僵蚕10 g，鬼箭羽15 g，丹参15 g，地龙10 g，水蛭5 g。每日1剂，水煎分2次服，每袋200 mL，每次1袋，早晚餐后0.5 h温服，并配合针灸：中脘、血海、足三里、地机、支沟、天枢、太溪、肾俞、白环俞、阳陵泉、膏肓俞、中极。1周3次，2月为1个疗程， 1个疗程后观察疗效。

1.6 观察指标 （1）实验室理化指标24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、空腹血糖 (fasting blood-glucose，FPG)治疗前后各检测1次。（2） 脾肾气虚兼瘀证评分参照文献进行，治疗前后各进行1次评价。

1.7 疗效评定标准 疗效判定标准和中医症候记分原则的制定主要是参照中华中医药学会肾病分会《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》 （试行方案）、《中药新药临床研究指导原则》。其疗效评判标准主要分为显效、有效和无效，基本划分标准如下：显效：空腹血糖恢复正常或者下降了33%以上；尿白蛋白排泄率恢复到正常或者下降了50%以上；24 h尿蛋白下降50%以上；临床症状基本消失。有效：空腹血糖、尿白蛋白排泄率有所下降，但不足显效标准；24 h尿蛋白下降但不足50%；临床症状较治疗前好转但仍然有明显的临床症状。无效：临床症状未改善或恶化；实验室指标无变化或升高[5-6]。

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差±s）表示，符合正态分布采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组中医证候总积分比较 治疗前2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组的改善作用明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组中医证候总积分比较 ±s，分）

表1 2组中医证候总积分比较 ±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 41 15.90±5.33 4.82±2.30对照组 41 16.91±5.19 7.67±1.72积分差值11.73±3.81*9.25±4.38

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 [例(%)]

2.3 2组治疗前后尿微量白蛋白、空腹血糖比较 结果显示：治疗前2组比较，差异无显著性意义（P＞0.05)，治疗后治疗组的改善作用明显优于对照组（P＜0.01）。见表3。3讨论

表3 2组治疗前后尿微量白蛋白、空腹血糖的比较 s）

表3 2组治疗前后尿微量白蛋白、空腹血糖的比较 s）

组别 例数 时间治疗组 41 治疗前24h尿蛋白定量（g） 空腹血糖（mmol/L）235.71±32.58 6.52±1.26治疗后 33.32±9.03 49.07±14.11 6.34±1.05 UAER（μg/min)76.27±12.12对照组 41治疗前 84.18±11.47 231.36±38.44 6.65±1.16治疗后 61.13±12.36 125.32±19.89 6.24±0.94

DN是糖尿病严重的并发症，开始表现为间歇性少量蛋白尿，以后逐渐加重变为持续性蛋白尿，加上糖尿病本身蛋白质代谢失调，以致产生肾病综合征，病情继续恶化发展为肾功能衰竭。DN是目前导致终末期肾病的主要病因，致残致死率极高。中医古籍中并未见关于“糖尿病肾病”中医病名的记载，然而关于DN的病因及类似DN的临床表现很早就有记载，《外台秘要》对消渴的记载有“其久病变或发痈疽或为水病”。《儒门事亲》也有记载：“其状饮而数溲，或不数溲变为水肿”。刘河间在《三消论》中提到：“若渴而饮水不绝，腿消瘦，而小便有脂液者，饮一溲二，其小溲如膏油，即膈消中传变。”[7]古代医籍中明确提出在DN病机动态演变过程中，病程早期阴虚为本，日久耗气而致气阴两虚，出现本虚标实，以气阴亏虚为本，湿浊瘀血互结为标。DN的发生发展是多因素作用的结果，最初为气阴两伤，久而演变为脾肾俱损，阴阳两虚，夹有瘀血和水湿潴留。瘀血和湿浊是糖尿病肾病久经不愈的病因所在，瘀血是糖尿病肾病贯穿始终的病邪，湿浊是糖尿病肾病早期的潜藏之邪。正虚邪实，虚实夹杂是早期DN的病机特点，因此治疗上应以益气养阴，活血化瘀，利湿泻浊为组方原则。而瘀血和湿浊贯穿始终，故辨证治疗中必须重视活血化瘀，利湿化浊，以提高DN的疗效。

糖肾平汤以山茱萸、怀山药、生地黄滋精固肾，生津养肝；黄芪和太子参健脾益气和中；丹参和鬼箭羽活血通经，鬼箭羽有明显的降血糖作用；地龙、水蛭破血逐瘀通络；金樱子和桑螵蛸补肾固精缩尿；茯苓皮、玉米须、土茯苓健脾祛湿利水；僵蚕祛风化痰散结。全方补而不滞，祛瘀泻浊不伤正，瘀去浊降除宿根，助脾气、肾精的化生，使气阴充养，治疗DN之气阴两伤、精微下泄者颇为适宜。推其原理：糖肾平汤通过降糖，改善了糖代谢，使DN早期的高滤过恢复，降低了尿微量白蛋白，有效地延缓和阻止了糖尿病肾功能衰减的自然进程。现代药理表明，黄芪多糖增加2型糖尿病大鼠心肌组织PPAR-γm-RNA表达，减轻胰岛素抵抗增加敏感性以降低血糖[8]。水蛭显著降低DN大鼠24 h尿蛋白定量水平，减少肾脏胶原蛋白表达，减轻肾小球硬化及肾小管损伤程度[9]。

针灸方面，选用中脘、血海、足三里、地机、支沟、天枢、太溪、肾俞、白环俞、阴陵泉、膏肓俞、中极等穴治疗本病。方中：肾俞为肾脏之背俞穴，肾脏精气输注之处，太溪为肾经之原穴，肾经原气之所发，二穴相配可养先天、益肾气，治其本。地机为脾经之郄穴，为气血汇聚之处，活血养血之要穴。血海为脾血归聚之海，有导血归海之效，可扶脾统血，活血祛瘀，乃治疗血症之要穴。二穴相配可化血中之瘀滞而通经络。中脘为六腑之所会，胃经之募穴，胃经之精气所汇聚之处，具有健脾胃，助运化，调升降之功效。足三里为胃气之大会，胃经之合穴，补之则补脏腑之虚损，益脾胃，升举陷；泻之则引胃气下行，升清阳，降浊阴，助胃气水谷之运化；阴陵泉为脾经之合穴，能运中焦，化湿滞，健脾升阳，开通水道；与足三里、中脘相配以调理脾胃。天枢为手阳明大肠经幕穴，泻之可荡涤肠胃之秽浊。支沟属手少阳三焦经，为三焦经气所行之“经”穴，功善调理诸气。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血行则瘀自除，淤除则经络通。与天枢相配可调气通腑降浊，使邪毒由大便而去。中极为足太阳膀胱经之募穴，能助膀胱之气化，通利小便，洁净腑，引浊邪而出。白环俞、膏肓为降浊之经验效穴。总之腧穴相互配合，以肾俞、太溪补益肾之阴阳，中脘、足三里、阴陵泉调理脾胃，脾胃为后天治本，气血生化之源，补后天以养先天，地机、血海养血活血而化瘀通络，七穴为君，以健脾补肾，活血祛瘀治其本；以支沟、天枢、膏盲、白环俞、中极等穴为臣，使毒由大便而出，湿由小便而去，使浊毒分利、引邪外出治其标。全方标本同治，虚实兼顾，通补兼施，扶正而无留邪，祛瘀而不伤血，分利浊毒而不伤正，从而达到扶正祛邪、标本兼治的目的。

综上，糖肾平汤配合针灸治疗早期DN疗效显著，改善了糖代谢，使DN早期的高滤过恢复，降低了尿微量白蛋白，改善肾功能，减少尿蛋白，对机体整体调节，延缓DN进展，可望延长患者生存时间。

[1]薛耀明.糖尿病肾病诊治新进展[J].中国处方药，2005(6):58-61.

[2]钱立荣.加强对糖尿病慢性并发症的防治研究[J].中国糖尿病杂志，2003，11(4):231.

[3]World Health Organization.Definition，diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications.Report of a WHO consultation，Part1:Diagnosis and classification ofdiabetes mellitus[S].Geneva:WHO，1999.

[4]中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案)[J].上海中医药杂志，2007，41(7):7-8.

[5]郑莜萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京:中国医药科技出版社，2002:68-73.

[6]李保春，王林辉，梅小斌.糖尿病性肾病[M].上海：第二军医大学出版社，2005:120.

[7]吴正治.关于中医病名的创新及其他.中国医药学报，1990，5(4):8.

[8]刘洪凤，宋铁军，宋宇亮，等.APS对2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠PPAR-γmRNA 表达的影响[J].中国食物与营养，2013，19（16）：70-71.

[9]戈娜，李顺民，孙慧力，等.地龙对糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用的研究[J].上海中医药杂志，2010，44（6）:103-105.