原发性进行性失语病人语言学量表及影像学特点分析

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原发性进行性失语(primary progressive aphasia，PPA)是指以进行性语言功能下降为突出临床表现，因神经系统变性疾病引起的一组临床综合征，分为进行性非流利型失语(progressive non-fluent aphasia，PNFA)、语义性痴呆(semantic dementia，SD)及logopenic型进行性失语(logopenic progressive aphasia，LPA)3种类型[1]。其中SD和PNFA归类为额颞叶变性(frontotemporal lobar degeneration，FTLD)，LPA归类为阿尔茨海默病(AD)[2]。原发性进行性失语隐袭起病，逐渐进展，起初表现为进行性语言功能下降，而无记忆或其他认知领域异常，基本不影响病人日常生活。随着病情进展可出现其他认知领域异常，最终发展为严重失语和痴呆[3]。近年来，国内对PPA亚型研究较少，其临床、相关量表、影像学检查特点仍不明确。现对临床上诊断的3例原发性进行性失语进行分析，以增加临床医师对本病的理解。

1 资 料

例[1] 病人，男，58岁，右利手，初中文化程度，主因“反应迟钝1年余”于2017年10月24日于我院神经内科就诊。主要表现为1年前出现反应迟钝，答非所问，反复讲同一内容，与人讲话会出现错词，上述症状逐渐加重，目前出现理解下降，找词困难，性格改变，易激惹、易怒，记忆力减退，日常生活能力尚可，不伴幻觉、精神行为异常等症状。查体：意识清楚，言语欠流利，脑神经(-)，四肢肌力正常。神经心理学量表评估：简易智力状态检查量表(MMSE)评分12分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分9分，日常生活活动能力量表(ADL)评分23分。临床记忆检测：即刻记忆回忆总数16个，短时记忆5个，延迟记忆7个，线索回忆5个，再认0个；数字广度测验：顺背4个，倒背0个；连线测试A 69 s，测试B 91 s；Boston命名：正常17个，命名障碍13个；ABC失语症检查结果提示：非流利型失语，对短语及句子听理解障碍及复述困难；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分2分；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分4分。2017年10月27日，头颅磁共振成像(MRI)提示：脑萎缩，以左侧颞叶为主，双侧海马萎缩，颞叶内侧萎缩内侧颞叶萎缩评定量表(MTA)评分2分(见图1)；头颅正电子发射计算机断层显像(PET/CT)提示：左侧后外侧裂皮质、双侧额叶、双侧颞叶、左枕叶下部不对称代谢轻度降低(见图2)。

图1头颅MRI

图2头颅PET/CT

例[2] 病人，男，56岁，右利手，本科学历，病人主因“记忆力下降2年余”于2017年9月21日就诊本院神经内科。主要表现为2年前自觉记性差，忘记认识人的名字，渐出现对日常物体命名差，症状逐渐加重，近期病人言语减少，不认识照片上不常见的家人，诉所有女性长得很像，长时间不见的同事或甚至家人也不认识，性格变得固执，易暴躁，过度担心意外事故发生，无幻觉、精神行为异常等症状。查体：神志清楚，言语流利，脑神经(-)，四肢肌力正常。神经心理学量表评估：MMSE 21分，MoCA 12分，ADL 22分；临床记忆检测：即刻记忆回忆总数15个，短时记忆4个，延迟记忆4个，线索回忆4个，再认1个；数字广度测验：顺背9个，倒背0个；连线测试A 40 s，测试B 61 s；Boston命名：正常1个，命名障碍29个。头颅MRI(2017年9月25日)：右侧海马体积轻度萎缩，双侧颞叶萎缩，以左侧颞前叶为主。颞叶内侧萎缩MTA评分1分(见图3)。

图3头颅MRI

头颅PET/CT提示：右侧颞叶前下部、内测海马区、双侧楔前叶(右侧明显)、右侧额上回皮质FDG摄取减低(见图4)。

图4头颅PET/CT

例[3] 病人，男，60岁，右利手，小学文化程度，病人主因“记忆力下降伴命名障碍2年，加重半年”于2017年10月17日于我院神经内科门诊就诊。主要表现为2年前无明显诱因自觉记忆力下降，表现为认识日常生活用品，但是叫不出具体名称，近半年出现不能辨别常见水果，目前出现不能说出常见人的名字，言语减少，左右失认，性格暴躁，经常与人发生冲突，缺乏主动性，不伴幻觉、精神行为异常等。查体：意识清楚，言语流利，脑神经(-)，四肢肌力正常。

神经心理学量表评估：MMSE 13分，MoCA 9分，ADL 28分；临床记忆检测：即刻记忆回忆总数8个，短时记忆0个，延迟记忆0个，线索回忆0个，再认8个；数字广度测验：顺背5个，倒背4个；连线测试A 71 s，测试B 132 s；Boston命名：正常4个，命名障碍26个。HAMA评分5分；HAMD评分8分。头颅MRI(2017年10月23日)：双侧海马，颞叶萎缩，颞叶内侧萎缩MTA评分2分(见图5)。头颅PET/CT提示：左侧颞叶前下部、左侧额上回皮质、双侧枕下小叶(以左侧为主)FDG摄取降低。

图5头颅MRI

以上3例病人既往均无高血压病、冠心病、脑血管疾病、严重躯体病史，无长期吸烟、饮酒史，无毒物接触史及长期服用药物史，化验提示维生素B12、甲状腺功能、梅毒螺旋体抗体结果均正常。

2 讨 论

Mesulam于1982年首次报道了6例以进行性语言功能障碍起病而其他认知功能相对正常的病人[4]。随后1992年Mesulam等[5]提出PPA的概念。2001年由Mesulam等[6]提出PPA的诊断标准并得到广泛应用。2011年对PPA及其变异类型进行了分类描述，将PPA分为SD、PNFA和logopenic型失语，并制定了PPA的3个变异型诊断标准[1]。该标准提出对PPA诊断的两步法：①首先符合2001年最初Mesulam及目前指南中基本的PPA标准；②根据是否存在显著的言语和语言功能特征对PPA的变异进行分类。病人临床诊断方面除了详细临床表现外，相关的量表测评和影像学检查对PPA亚型诊断尤为重要。

2.1 神经心理评估 MMSE测试中，例[1]病人语言方面主要在复述、阅读理解、书写方面未得分，命名、记忆等基本正常。例[2]、例[3]病人测评中命名、短延迟回忆、阅读均未得分，例[3]病人同时在计算力、书写能力也未得分。

MoCA测试中，例[1]动物命名正确，语言功能中复述、语言流畅性未得分，延迟回忆中自行回忆及类别提示均不能回答，通过多选提示可正确回答1个词。例[2]、例[3]病人MoCA测评中命名、语言复述、流畅性、抽象未得分，但空间执行、记忆力、计算力尚可。Boston命名测验：例[1]病人正确17个，例[2]、例[3]病人正确分别为1个、4个。进一步对例[1]病人行ABC失语症检查法提示：语言流利性差，对短语及句子听理解障碍及复述困难、失算、失写、复杂空间结构，但命名、记忆、简单空间结构相对保留。

2.2 对于临床诊断方面 logipenic型失语临床诊断：核心特征必须全部具备，并至少具备3点支持性诊断特征。核心特征：自发语言和命名过程中有单个词语的取词困难；句子的复述与理解能力损害。支持性诊断特征：自发语言和命名过程中可有语音错语；单个词语的理解能力相对保留；运动语言能力保留；无明显失语法。

例[1]临床表现及量表检测提示：病人言语欠流利，存在取词困难，ABC失语量表提示简短的词可以正确复述，而对于复杂句子，不能理解及执行，在命名检查中提示异常，但是较语义性痴呆轻，伴有记忆力下降、失算、失写、判断复杂空间结构困难。其中语言欠流利，Teichmann等[7]及Rohrer等[8]认为可能与词语理解能力及语音工作记忆受损有关，但其语言流利程度介于SD和PNFA之间[9]。LPA出现记忆力下降和视空间障碍，临床上作为区别其他类型PPA的一个重要特征[10]。伴有易怒、激越等精神症状，考虑可能是累及后部皮质所致[11]。阅读、书写能力下降，表现在熟悉的词语朗读能力较好，对不熟悉词语朗读能力缺陷，还可表现为拼写能力下降，但其相关机制仍不清楚[12]。因此例[1]为logopenic型失语可能性较大。

语义性痴呆临床诊断必须同时具有下列核心特征：①命名障碍；②词汇的理解障碍[必须具有下列其他诊断特征中的至少3项：①客体的语义知识障碍(低频率或低熟悉度的物品尤为明显)；②表层失读或失写；③复述功能保留；④言语生成(语法或口语)功能保留][13]。

例[2]、例[3]病人均主诉记忆力下降，但是主要表现为对人名及物体命名能力下降，在命名测验中看见动物就说是狗、猫；列举动物时起始说猫、狗，后面说的是热情、关心、百姓等，同时量表检查中涉及对于名词理解方面指导语，病人均不能理解，导致即刻记忆、命名均未得分，即命名障碍、对单个名词理解下降，阅读检查提示存在错词，但复述、言语流畅性、空间能力及执行能力尚可，考虑为SD。SD常见特征表现是人物知识受损，首先出现人物命名能力下降，然后分辨人面孔或名字受影响，最终无法辨认某人是否熟悉[14]。 例[2]、例[3]病人都出现人物知识受损，但例[2]病人早期以人物识别障碍较重，而例[3]早期在物体识别上较重，目前均出现严重命名障碍、词语理解障碍、语义知识丧失。因此例[2]、例[3]均为SD的可能性大。

2.3 影像学检查 对于影像学支持诊断，必须满足PPA的临床诊断标准，具备头颅MRI或单光子发射计算机断层成像术(SPECT)/PECT其中之一。因为临床语言障碍症状和解剖损害的部位之间存在直接关联。脑内语言中枢的不同领域受损可以分别导致流利性、言语产生、命名、单词及句子理解、复述、阅读及书写障碍等。一般认为额叶部分与流利性和语法联系的更紧密，而颞叶部分则与词汇语义和物体命名更密切相关[14]。PPA病人优势大脑半球额颞叶萎缩及海马萎缩有重要诊断价值并具有特征性，故影像学检查对PPA病人诊断有重要意义。

LPA病人头颅MRI主要是左侧后外侧裂区或顶叶皮质显著萎缩；头颅SPECT或PET显示明显左侧外侧裂后部和顶叶低灌注或代谢减低。上述部位被认为与AD有关，通过影像学提示LPA病人出现AD病理改变，而不是FTLD病理改变[15]，故将其归类为非典型AD。LPA病人语言工作记忆下降，词语提取和句子复述障碍的原因，考虑与左侧外侧裂区及左侧颞顶交界区受累相关[16]；病人出现计算力下降表现，可能与左侧颞顶区皮质萎缩累相关[17]；萎缩主要以左侧颞叶下部为主，这些区域与语言复述和语音错误有关。例[1]病人左侧后外侧裂皮质、双侧额叶、双侧颞叶、左枕叶下部不对称代谢轻度降低，进一步支持LPA诊断。

SD病人头颅MRI提示：显著的前颞叶萎缩；头颅SPECT或PET 显示有显著的前颞叶低灌注或代谢低下。前颞叶萎缩引起介导词汇表达及他们所连接的物体描述的重要语言功能受损[18]。研究表明SD也存在海马萎缩，萎缩的半球偏侧性和前后不对称性更明显，但SD病人的情景记忆相对保留，Ralph 等[19]和Ranganath等[20]最近研究可以解释这个现象，认为存在2个重要的记忆系统：前颞叶系统和后内侧系统。前颞叶系统主要涉及语义知识表征、社会认知和情感加工，后内侧系统主要涉及情景记忆，海马前部与前颞叶系统连接，海马后部与后内侧系统连接，可能SD病人前颞叶系统损伤严重而后内侧系统相对完好，故语义记忆损伤严重而情景记忆相对保留[21]。例[2]、例[3]病人头颅MRI提示均在双侧颞叶、海马萎缩，例[2]以右侧为主，而例[3]以左侧为主，以左侧萎缩为主。Chan等[22]认为，人物知识是对应在右侧颞叶，右侧颞叶萎缩较显著的SD病人大部分会出现人物知识的受损。在SD病人的临床研究中，左侧颞叶萎缩更显著的病人首诊时语言相关受损更严重，命名障碍和理解障碍更常见。例[2]、例[3]病人也明确提示了相应部位的上述改变，支持诊断为SD。

PPA病人认知改变经常被家属忽视，也容易被临床医生忽视，本研究诊断的3例病人均以记忆力下降主诉就诊住院，对疑诊PPA的病人应进行充分的认知评估和影像学检查。目前国内对于PPA的报告病例数较少，对PPA病因及发病机制尚不明确，早期认识到语言障碍，选择最佳的、规范的神经心理评估、影像学及分子生物学检查可以提高诊断率，为其治疗及预防疾病进展提供帮助。

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