县级公立医院内部控制存在的问题及改进建议

徐沛欣

公立医院 内部控制 医疗活动 有效监控

县级公立医院改进内部控制必要性分析

公立医疗机构内部控制是医疗机构管理的重要组成部分，通过建立和完善内部控制制度，加强对偏弱环节和重要岗位的控制，细化责任，做到制度管人，责任到人，形成一个相对完整，在内部控制方式、技术、手段等方面有章可循的内部控制体系，是医院经营活动与市场竞争力的保证，是不断提高医院社会效益和经济效益的保证，是预防医院经济犯罪发生的根本保证。从经济效益来说，开展公立医疗机构内部控制能为医疗机构合理地配置资源，将有限的资金运用到最关键的地方，降低医院的运行成本，提高资金的使用效率，使其效用达到最大化。从社会效益来说，规范医院的内部流程，可以让就诊的患者有更好地就医体验，提升医院在患者心中的地位，提升医院的公信力，促进医院可持续发展，更好地为人民服务。只有通过提高经济效益，让医院有更多的资金可以运用到完善医院基础设施，提升医院硬件能力，提供患者更好的就医环境，才能进一步提升医院的社会地位，提高医院的社会效益，而社会效益提高了自然就有更多的患者愿意来就诊，也能提高医院的经济效益。所以完善医疗机构的内部控制制度，能够使医院在经济效益和社会效益中取得双赢的效果。本文从县级公立医院出发，发现其内部控制存在诸多问题，改进县级医院内部控制是非常必要的。县级公立医院内部控制存在的问题

（1）县级公立医院没有建立完整的内部控制框架体系

内部控制框架是一个单位内部控制执行的基础因素，国际上通用的框架体系是控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和监控五要素框架，而这五要素从它们彼此之间的关系来区分，可以分为三个层级，即治理层级、具体业务层级和监督层级，其中控制环境和风险评估应当属于治理層级，控制活动应当属于具体业务层级，监控则属于监督层级，信息与沟通贯穿于三个层级。但是在实践中，大多数县级医疗卫生单位仅对具体业务层级的一些经济活动加以控制，而对治理层级和监督层级不重视，造成本单位的内部控制框架体系不完整，内部控制效果不理想。

（2）具体业务层存在的问题

1.预算业务：很多单位在编制预算时，不以本单位的预算资金管控为主要目标，而以各种方式在编制预算时多申请资金，导致预算编制不符合实际，不具有科学性；在预算执行中内部预算指标分配不符合本单位各部门业务实际，存在财权与事权不匹配，对各部门履职和资金使用效率造成影响；对预算执行情况缺乏分析和考核制度，不能及时发现预算执行中存在问题和风险。（2）采购业务：采购业务是县级医院最容易出现舞弊行为的业务之一。虽然国家对政府采购业务进行了具体的规范，并在新医改政策中也建立了国家基本药物制度和药品招标采购改革办法，但是在实践中，仍存在着不少通过减小采购数量和金额等方式来规避政府采购制度的约束，为个人舞弊创造条件的行为。（3）项目建设业务：项目建设业务由于其资金量大，工期长等特性，在实践中也存在许多问题：立项没有可行性研究；违规或超标建设楼堂馆所；项目招投标过程中存在舞弊行为；项目建设中虚列投资完成额和建设成本套取财政资金等问题。

（3）监督层存在的问题

内部控制监督是保证内部控制制度有效执行的关键因素，常见的内部控制监督主要包括自我评价、内部监督和外部监督三个层次。在实践中，医疗卫生单位对于内部控制执行过程和执行效果的监督主要依赖于外部审计监督和上级单位的检查监督，对于自我评价和内部监督涉及较少，不能及时发现内部控制执行过程中存在的问题，防范风险。改进县级公立医院内部控制措施

（1）改善医院控制环境，健全内控制度

控制医院环境能对完善医院内部控制提供较大的帮助，医院控制环境主要是医院内的决策者以及工作人员对待内部控制的态度和执行力度。医院的主要领导也是医院内部控制的领导，他们需要制定内部控制策略，并积极的执行这些政策，所以在制定时就要更新现有的管理意识和管理理念，强化内控的重视力度，用以适应医疗体制的新改革形势。作为医院其他部门的工作人员需要转变传统医疗理念中重视医疗业务建设，轻视财务管理理念的认识，真正的将内控落实到管理的实处；医院在管理时需要设立科学合理的组织机构，减少管理层级对其的影响，在提升办事效率的基础上，让各个部门之间能形成较好的权利制衡，从而让业务监督管理得以深化，使会计信息能更为真实。

（2）信息系统下的内部会计控制程序

医院为更好的完善内部控制程序，就要利用信息管理模式建立电子监督系统，然后结合内部会计的新特点，完善相关措施。一是优化现有岗位组织结构。先要优化传统手工记账的会计工作模式，重新对传统记账中的不足之处进行改进，可以重新分配岗位人员，设置系统数据管理员、维护员和操作员等岗位，要求不同的岗位人员各司其职，然后按照不相容岗位加以分离的方式进行授权，避免内部控制中出现徇私舞弊的状况；二是强化操作控制流程。操作期间需要严格的遵循会计设计流行开展操作，避免会计软件使用时的反复操作、遗漏操作等情况，若操作出现问题后需要及时的对其进行制止；三是强化会计数据资料输入和输出。

（3）加强风险评估

医院内部控制工作的开展，其根本目的在于尽可能的消除风险。由于社会市场经济环境的变化过快，医疗市场也随之受到影响，医院之间的竞争关系越来越强，医院在经营管理工作当中所面临的风险也越来越大，风险产生的环节也越来越多。医院若想健康发展，适应现代社会需求，就必须要在内部控制工作当中强化风险评估意识和能力，从而对医院的内外因素进行科学合理的评估，使医院的经营管理工作当中的风险降到最低，确保长远发展目标的顺利实现。