叙事医学在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中的应用

宫亮 李里

叙事医学是指通过与患者交谈，聆听患者的叙述，进而成为临床治疗的一种手段。近年来我国医疗纠纷频发，医患之间矛盾成为社会纷纷讨论的话题。耳鼻咽喉科疾病大多累及黏膜而黏膜富含神经血管，故患者的主观感受存在明显差异。而患者疾病的恢复与主观感觉密切相关[1]。如何建立良好的医患关系，是当前需立即解决的问题。叙事医学就可以提高这种能力[2-3]。本课题在将在我校2011级临床医学正常授课中进行叙事医学实践活动，使学生们在学习知识期间，同时学会医患沟通。

1 教学方法

2015年9月—2016年9月，选取2011级临床专业大四学生48名，他们已经完成基础医学的学习。将学生们分为两个部分，第一部分24名同学，应用目前常规授课方法。另一部分24名同学，应用叙事医学授课方法。在叙事医学的授课中主要采用精细阅读及反思性写作。

2 教学评价

叙事医学方法教学1个月后进行教学评价，主要采用开放式问卷方法要求学生写出自己的情况或看法（表1）。

表1 开放式问题列表

3 教学结果

3.1 参与者的态度

48名学生均完成了问卷中的所有问题，整体看学生们在整个叙事医学教学中感觉到很喜欢并且很有收获。很多学生描述这段学习经历为新鲜的，非常有启迪的，然而他们又补充说这段学习过程很难，需要很严谨的态度。所有的参与者均认为这次的教学是非常有价值的，发现了患者疾病的故事，而这些是临床就医过程中很重要的一部分。

3.2 沟通技术培养

学生在问卷调查中提出，在叙事医学教学中，他们充分地了解了沟通技术学习的必要性。在叙事医学教学过程中我们培养学生“自我意识，语言清晰，认真观察，体谅患者”，同学们认真听，思考如何讲述故事，这就是叙事医学要培养学生们的学会聆听，学会从多种角度解决问题。在调查问卷中，有个同学说“现在诊治患者过程中我有很多方法工具可以用”。而另一个同学说自“从他学会了交流的方法，现在他非常有信心和人沟通交流”。

在问卷中学生们说，学习如何与患者沟通交流，如何提出自己的想法意见是很重要的，尤其是成为医生之后，学会聆听患者对疾病的讲述，体会患者的心情将会使你更好的诊治患者。在问卷中同学们用了很多的类似怜悯等词语，这说明学生们不但学会了聆听，他们还通过讲述将自己融入到了整个故事中，真正体谅了患者的疾病痛苦。

3.3 叙事医学教育对未来职业的价值

通过精细阅读以及反思性写作，在同学之间认真聆听，并且彼此展开心扉讨论。学生们在这个月内感到最有价值的就是可以认真聆听每个人想说的话，真正的感觉到如何和别人进行交流，如何倾听。在叙事医学的教学中，学生们的学习并不是通过枯燥的课堂授课，而是通过彼此沟通交流的方式完成学习，学生们说这段教学过程是很愉快的，他们可以最大限度的写、说。当一个月教学结束时很多同学感到很伤感，不能继续这样的教学方法。在叙事医学的过程中，同学们通过与其他同学之间彼此的沟通及交流学习，吸取经验。有的同学写到在之前的课堂，感到很恐惧，但现在的叙事医学课堂没有了过去的不安。当别人述说时，会认真地聆听并且能够主动分享体会。

3.4 对叙事医学模式的误解

很多学生对叙事医学课程的评价为“重要的、必要的、有启发的”。有的同学说叙事医学会使其更好地成为医生。可是当我们问道是否可将叙事医学加入医学生常规课程时，部分同学们采取了否定的态度，学生们说“没有必要，太罗嗦，没有内容”，甚至有些同学认为此类教学会分散学习重要课程的精力。而还有另一部分同学，他们则提倡叙事医学。发现存在否定意见的为并未进行叙事医学授课的同学们。无法投入于叙事医学中，他们觉得阐述自己从来没有经历的事情的观点太难了。

4 讨论

询问病史是从事医疗行为中极为重要的一步，在患者回答医生询问时，往往回答的偏离主题，与病史无关，有时候我们难免打断患者的叙述。这就会让患者感觉到十分不舒服。卡蓉首先提出了叙事医学的概念。主张临床上先从叙事开始之后再抵达医学知识的概念。学者阿瑟·克莱曼认为病痛与疾病存在很大的差别。病痛反应在患者身上，而疾病是医生的概念。这两个概念代表不同的意义[4]。

发病过程是非常复杂的，但一般只重视疾病的本身，注重疾病本身的症状及机制。恰恰对疾病的主体“人”忽视了，忽视了人的感情，忽视了人的心理活动。这样情况下我们所建立起来的临床思维就将“人”这个个体抛开。医生常规的医疗文书书写更是将疾病的描述放到第一位，把不同的人的疾病，统一成同一个疾病[5]。本课题我们提出人文病例的书写的概念，将患者的个人故事叙述其中。

本课题选取了24名医学生进行叙事医学教学，给予精细阅读和反思性写作教学方法。学生们整体感觉教学效果佳，通过开放式问卷调查结果发现，大部分同学认为这种教学方式是非常有必要的，对于高质量的医疗服务是很重要的。这个研究为未来研究提供了基础，即学生们对于叙事医学的态度。同学们通过叙事医学的教学方式，学会了聆听，学会了发表个人观点，学会了如何和患者进行交流[6-8]。

医学学习了四年后，医学基本知识已经掌握，在临床实习的学习中，主要是通过病例强化学生们发病过程，临床表现，诊断，鉴别诊断及治疗。而学习这些知识主要是关注疾病本身，并没有关注患者的心里活动。叙事医学主张学生们认真聆听患者的述说，充分体谅患者的心情，了解患者得病后的焦虑和担心。经过叙事医学的培养，会使学生们在日后与患者的沟通时更加顺畅。

本次课题中，仅就开放式问题进行了结果评估，在接下来的摸索实践中将接触更多的患者，同时还将应用患者评价量表及医护人员评定量表进行评定，更全面地进行叙事医学的必要性研究。

参考文献

[1]刘少峰，伍丽娟，王传喜，等. 耳鼻咽喉头颈外科临床实习教学探讨[J]. 继续医学教育，2012，26（4）：20-22．

[2]Green CR. Being present: the role of narrative medicine in reducing the unequal burden of pain[J]. Pain，2016，152（5）：965-966.

[3]Peterkin A. Practical strategies for practising narrative-based medicine[J]. Can Fam Physician，2014，58（1）63-64.

[4]Cynthia C. Narrative Medicine and Hand Therapy: Reflecting on Case Examples[J]. Hand Ther，2016，23（4）：132-138.

[5]Rabow MW，Remen RN，Parmelee DX，et al. Professional formation: extending medicine slineage of service into the next century[J]. Acad Med，2017，85（2）：310-317.

[6]Fischer MA，Harrell HE，Haley HL，et al. Between Two Worlds:A Multi-Institutional Qualitative Analysis of Students’ Reflections on Joining the Medical Profession[J]. J GenIntern Med，2017，23（7）：958-963.

[7]Korstjens I，Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 3: Sampling, data collection and analysis[J]. Eur J Gen Pract，2017，23（1）：274-279.

[8]Fox KJ，Harris PR，Jessop DC. Experimentally Manipulated Self-Affirmation Promotes Reduced Alcohol Consumption in Response to Narrative Information[J]. Ann Behav Med，2017，51（6）：931-935.