脑磁图联合神经导航手术治疗局灶性皮层发育不良所致额颞癫痫

郭韬 刘倩薇 武江 郭非

1河北省人民医院神经外二科（石家庄050051）；2河北医科大学第二医院康复科（石家庄050000）

局灶性皮层发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）是在胚胎发育早期神经元增殖、移行过程中受到遗传或环境等因素影响而形成的异常结构，为难治性癫痫常见病因，手术是治疗FCD所致癫痫的有效方法。术前评估的重点、难点是精确定位FCD致痫灶及其与癫痫患者语言和记忆、运动功能区位置关系［1］，但部分FCD因形态结构改变细微，识别困难［2］。目前对此类患者多采用颅内电极埋藏的方法确定手术范围，但创伤大，花费高，患者难以接受。河北省人民医院2012年4月至2015年4月期间，应用脑磁图（magnetoencephalograph，MEG）联合神经导航在FCD所致额颞癫痫手术治疗中取得满意疗效。本研究回顾分析44例难治性额颞癫痫患者的临床资料，并结合文献分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组44例患者，其中男25例，女19例，年龄17～47岁，平均（36.30± 8.51）岁，发病年龄4～37岁，平均（11.95±6.59）岁，病史8～26年，平均（11.35±6.11）年，均为右利手。全部患者均长期口服2种及以上的抗癫痫药物治疗，服药时间1.5～24年，不能控制癫痫发作。符合难治性癫痫的诊断标准，适合手术治疗。本研究课题得到河北省人民医院伦理委员会的批准。各位患者及家属术前均在充分告知的基础上，自愿签署知情同意书和相关文件。

1.2 术前致痫灶定位及语言、记忆功能评估 （1）影像学检查：应用美国GE公司3.0T MRI，明确有无病灶，皮层及海马等细节有无异常。（2）视频脑电图（video-electroencephalography，VEEG）检查：应用美国Nicolet64导视频脑电监测系统，按照国际10/20系统安置电极，描记清醒、睡眠期脑电，捕捉发作期脑电图3～5次，根据发作间期和发作期异常放电，结合发作期临床表现，定位致痫灶。（3）MEG检查：用芬兰NeuroMEG公司设计的MEGSegmentation软件对MRI原始图像进行三维重建，获得三维立体脑图像。用芬兰NeuroMEG公司设计的MEG-MRI Integration软件将MEG所获得的脑功能信息与MRI获得的解剖结构图像进行叠加，完成三维脑功能图像。MEG检查定位致痫灶同时对受试者用视觉语言刺激或是听觉语言刺激来激活语言区，对语言及运动、体感功能区皮层定位。（4）采用韦氏成人智力测试量表进行智商、记忆和语言检查。得出并记录患者的总智商（full intelligence quotient，FIQ）、言语智商（verbal intelligence quotient，VIQ）以及操作智商（performance intelligence quotient，PIQ）、记忆商（memory quotient，MQ）。

1.3 统计学方法 数据使用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差表示，并用两样本t检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查 44例患者均行3.0T头MRI检查。MRI未见异常16例；皮层灰白质分界不清、萎缩10例，海马体积或信号异常4例；考虑FCD复合病变14例。

2.2 VEEG检查 44例患者行长程VEEG监测，均捕捉到发作间期痫样放电和惯常发作。诊断颞叶癫痫33例，额叶癫痫11例。

2.3 MEG检查 44例患者MEG检查发作间歇期痫样放电检出率为100%。均未捕捉到癫痫发作。明确听觉性语言中枢及运动性语言中枢侧别和位置，同时完成躯体运动、体感功能区定位（图1、2）。28例语言优势半球在左侧，16例在右侧。

2.4 神经导航系统操作及手术方法 应用美国Medtronic Stealhealth S7手术导航系统。术前1 d从颅底至颅顶连续轴位无间隔CT薄层扫描，扫描层厚2 mm。MRI增强扫描，加做MRA、MRV、DTI。CT、MRI、MEG图像资料通过光盘输入导航系统融合、进行头颅各组织结构及FCD的三维重建，标定FCD附近的神经、血管、功能区等重要结构（图3、4），设计手术入路。

患者全麻后Mayfield头架固定，鼻尖、外耳道、眉间、眼外眦等解剖标志导航注册，平均注册误差控制在3 mm以内。探针定出FCD体表投影，结合头部解剖标志设计切口。常规开颅，打开骨窗及硬膜前后均用探针再次导航，确定FCD的部位、范围。术中在导航探针引导下动态了解到达的解剖部位，结合术前图像融合结果与术中所见及时掌握FCD毗邻的神经、血管、功能区等结构及FCD的切除范围，配合皮层电极监测，在安全的前提下尽量切除FCD。为减少术中脑组织移位，操作尽量避免脑脊液流失。

2.5 术后随访 44例患者手术顺利，术后无血肿、感染、失语及肢体功能障碍发生。病理报告：FCDⅠa 3例，Ⅰb 3例，Ⅰc型6例，FCDⅡa 6例，Ⅱb 7例，FCDⅢa 3例，Ⅲb 3例，Ⅲc 5例，Ⅲd 8例。患者术后常规服用抗癫痫药物，定期复查血药浓度，肝肾功能及VEEG；术后随访13～44个月，平均26.8个月，根据国际抗癫痫联盟的Engel′s标准对手术疗效进行分级评估，Engel′sⅠ级18例，Engel′sⅡ级22例，Engel′sⅢ级4例。术前与术后1年复测智商、记忆和语言功能比较，术后患者FIQ与VIQ提高（P＜0.05），PIQ、MQ无明显变化（P＞0.05）。见表1。，

图1 MEG显示右额致痫灶及功能区Fig.1 MEG shows the right frontal epilepsy and functional areas

图2 MEG显示左颞致痫灶伴海马硬化及功能区Fig.2 MEG shows the left temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis and functional area

图3 右额病变神经导航MRI融合图像，DTI显示右侧锥体束稀疏、变形移位Fig.3 Right frontal lesion of the neuronavigation MRI fusion image，DTI showed the right pyramidal tract sparse，deformation shift

图4 MRA、MRV图像神经导航三维重建Fig.4 3D reconstruction of MRA and MRV image neural navigation

3 讨论

现代癫痫外科不仅要求切除致痫灶而且要求最大限度地保护患者脑功能，提高其生存质量。在癫痫术前进行语言和记忆的评估，防止术后发生不可逆性损伤，是癫痫手术治疗的重要组成部分。本组资料，颞叶癫痫33例，额叶癫痫11例。颞叶内侧的海马结构主要负责记忆和认知能力，优势半球颞叶切除术可引起术后言语记忆功能减退［3］，在非优势侧影响则相对较小，而且容易得到代偿。额叶主要负担选词、组织、计划等语言表达、学习功能［4］，额叶癫痫患者症状复杂、多样，致痫灶、语言功能区与肢体运动、感觉等功能区关系密切，一旦损伤后果严重，明确额颞癫痫患者的语言和记忆功能、运动、体感功能区和致痫灶位置是本组患者术前评估的重要内容。

MEG对语言、运动、体感功能区精确定位评估具有重要意义［5-7］。本组患者MEG结果显示28例语言优势半球为左侧，16例在右侧。正因为术前语言功能半球定侧、定位明确，术中最大限度切除FCD致痫灶、海马的同时保护语言区皮质，使所有患者术后癫痫发作控制效果良好且未影响语言功能。本组结果显示术前与术后1年复测智商、记忆和语言功能。二者相比，言语智商与总智商提高（P＜0.05），记忆商、操作智商无明显变化（P＞0.05）。MEG与神经导航结合可以指导功能区癫痫手术入路设计。手术中既可以显示阳性病灶，又能反映致痫灶和脑功能区位置［8-10］。神经导航系统和MEG图像资料融合、三维重建，术中在观察棒的指引下，可在实际解剖部位区提示功能图像，避免手术过程中损伤功能区组织，对减少术后出现语言、记忆等神经功能障碍提供了重要信息。

额叶癫痫为颞叶癫痫之后第二个最常见的部分性癫痫。大脑半球中额叶在解剖及功能方面最为复杂，额叶FCD致癫痫患者致痫灶定位需要多种检测手段联合应用。额叶癫痫临床表现形式复杂多样，发作间期、发作期头皮VEEG敏感性和特异性差。MEG尤其适合于较表浅的额叶FCD致痫灶定位，明显优于目前其他非侵入式定位检查手段。MEG与VEEG联合应用，对于准确定位额叶致痫灶的范围具有重要价值。

本组额叶癫痫患者采用MEG联合神经导航的优势在于可以确定FCD相对于功能区及锥体束的准确位置关系，有效提高手术的精准度和安全性。文献报道及本组资料证明［11-16］，FCD本身具有致癫性，FCD可造成局部神经元萎缩、丢失、神经胶质增生，使白质纤维形态、完整性以及连续性异常。用DTI所获得的数据进行人脑白质纤维成像后，可以直观显示脑组织神经纤维的分布、密度、走形等多种信息，判定FCD的存在，描绘FCD的范围。本组患者DTI图像资料在Medtronic Stealhealth S7手术导航系统中配合MEG、MRA、MRV等图像信息，能清楚显示重要血管、功能区、FCD致痫灶分布。术中能够实时显示手术进度及相互位置关系，对评估术中可能的风险及预后均有重要价值，充分切除FCD病灶癫痫控制效果满意。

表1 44例患者手术前后韦氏智力量表统计结果Tab.1 The Wechsler intelligence scales（WAIS-RC）results of 44 patients ±s

表1 44例患者手术前后韦氏智力量表统计结果Tab.1 The Wechsler intelligence scales（WAIS-RC）results of 44 patients ±s

项目术前术后t值P值FIQ 87.81±10.92 98.27±9.46 2.562 0.014 VIQ 75.37±8.23 86.93±10.16 2.215 0.018 PIQ 101.54±16.18 99.21±12.46 0.974 0.344 MQ 80.73±9.02 83.82±7.92 1.465 0.174

通过本研究笔者认为MEG联合神经导航对于FCD所致额颞癫痫患者术前语言优势半球的定侧、定位，术中指导皮层功能保护避免严重术后并发症，充分切除FCD提高癫痫控制率具有重要价值和意义。

参考文献

［1］谭启富.药物难治性癫痫手术治疗的策略［J］.实用医学杂志，2014，30（6）：843-844.

［2］胡杨武谭启富.药物难治性癫痫手术治疗［J］.实用医学杂志，2014，30（6）：860-861.

［3］郭韬，张波，武江，等.药物难治陛额叶、颞叶癫痫患者认知功能评估及影响因素对照分析［J］.中华神经医学杂志，2014，15（10）：1004-1010.

［4］李新宇，张伟，鲁杰.癫痫患者认知功能障碍及康复策略［J］.中华物理医学与康复杂志，2013，35（3）：233-234.

［5］NIRANGAN A，LAING E J，LAGHARI F J，et al．Preoperative magnetoencephalographic sensory cogex mapping［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2013，91（5）：314-322.

［6］郭韬，李文玲，武江，等.脑磁图描记联合术中唤醒用于显微镜下切除功能区胚胎发育不良性神经上皮瘤［J］.第二军医大学学报，2011，32（2）：198-201.

［7］AGIRRE-ARRIZUBIETA Z，THAI N J，VALENTÍN A，et al．The value of magnetoencephalography to guide electrode implantation in epilepsy［J］.Brain Topogr，2014，27（1）：197.

［8］UURSZULA M，JEAN M B，MARTIN G，et al．Interictal networks in magnetoencephalography［J］.Human Brain Mapping，2014，35：2789.

［9］郭韬，刘倩薇，陈尧，等.脑磁图联合弥散张量成像在常规磁共振成像阴性的额叶局灶性皮质发育不良术前评估中的应用价值［J］.中国全科医学，2015，18（6）：729-732.

［10］DELING L，NAN J，YONGJI T，et al． Intraventricular ganglioglioma prognosis and hydrocephalus：the largest case series and systematic literature review［J］.Acta Neurochir（Wien），2013，155（7）：1253-1260.

［11］TACHIBANA A，NOAH J A，BRONNER S，et al． Activation of dorsolateral prefrontal cortex in a dual neuropsychological screening test：an fMRI approach［J］.Behav Brain Funct，2012，28：26.

［12］LEYEDEN K M，KUCULCBOYACI N E，PUCKETT O K，et al.What does diffusion tensor imaging（DTI）tell us about cognitive networks in temporal lobe epilepsy？［J］.Quant Imaging Med Surg，2015，5（2）：247-263.

［13］王加充，赵建农，王鹏程，等.磁共振弥散张量成像对脑皮质运动区肿瘤患者偏瘫肢体术后运动功能的评估价值［J］.中国全科医学，2013，16（10）：3637-3639.

［14］郭韬，梁传栋，吴玉锦，等.脑磁图联合DTI对大脑半球萎缩继发癫痫患者术前功能区评估的价值［J］.中华神经医学杂志，2014，13（9）：919-924.

［15］DUBEY D，FARZAL Z，HAYS R，et al.Evaluation of positive and negative predictors of seizure outcomes among patients with immune-mediated epilepsy：a meta-analysis［J］.Ther Adv Neurol Disord，2016，9（5）：369-377.

［16］GOEDE A A，TER BRAACK E M，VAN PUTTEN M J.Single and paired pulse transcranial magnetic stimulation in drug naive epilepsy［J］.Clin Neurophysiol，2016，127（9）：3140-3155.