OSAHS患者睡眠结构改变及其与日间嗜睡的关系

邵川 陈益女 余碧芸 汤耀东⋆

睡眠结构用于表示睡眠的构成。根据特异性的脑电波形、眼动和肌张力，睡眠可以被分为非快速眼球运动（NREM）睡眠和快速眼球运动（REM）睡眠。NREM睡眠可进一步被分为N1期，N2期和N3期［1］。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最常见的睡眠呼吸障碍性疾病，发病率在9%～38%［2］。以往的研究发现OSAHS患者存在睡眠结构紊乱［3-4］，常表现为N1期增加，N3期和REM睡眠减少，以及频繁出现的觉醒和微觉醒。日间嗜睡是OSAHS患者最常见的症状之一，可能与其睡眠结构紊乱密切相关。本文通过回顾OSAHS患者的睡眠结构，分析不同年龄段、不同性别和不同严重程度OSAHS患者睡眠结构变化，探讨睡眠结构和主观嗜睡的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院睡眠监测室自2013年1月至2017年7月行整夜多导睡眠监测的成人患者625例。OSAHS的诊断和严重程度分级依据美国睡眠医学会（AASM）标准［5］，以呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5且以阻塞性事件为主诊断为OSAHS。排除合并严重心肺疾病、神经系统疾病和精神疾病的患者。根据AHI将OSAHS患者分为轻度组（5≤AHI＜15）、中度组（15≤ AHI＜30）和重度组（AHI≥30）。

1.2 方法 在进行整夜多导睡眠监测之前，记录患者的基本信息，包括性别、年龄、身高、体重和相关病史，如合并症和既往史等。根据身高、体重计算身体质量指数（BMI）。每一位患者在睡眠医师指导下独立完成Epworth嗜睡量表（ESS）问卷［6］。整夜多导睡眠图的判读依据AASM评分手册［1］。睡眠效率通过睡眠时间/卧床时间×100%计算，每一睡眠分期用占总睡眠时间（TST）的百分比表示。

1.3 统计学方法 采用SPSS.22统计分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，不符合正态分布计量资料以中位数表示。正态分布以Kolomogorov-Simirnov单样本检验。组间比较用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验，相关性分析用Spearman's相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 625例患者中男541例，女84例；平均年龄（45.27±11.25）岁，平均BMI（27.37±3.47）。中青年588例（＜65岁），老年37例（≥65岁）。OSAHS轻度128例（20.5%）、中度103例（16.5%）、重度394例（63%）。

2.2 OSAHS患者睡眠结构的差异 625例患者的中位睡眠效率、N1期比例、N2期比例、N3期比例和REM期比例分别为89%、38%、47.7%、1.8%和8.8%。不同严重程度OSAHS患者睡眠效率、N1期、N2期、N3期和REM期比例差异有显著统计学意义（见表1）。N1期比例和N3期比例在不同性别间差异有统计学意义（见表2）。睡眠效率、N1期、N3期、REM期比例在不同年龄段患者差异有统计学意义（见表3）。

表1 不同严重程度OSAHS患者睡眠结构的差异（%）

表2 不同性别OSAHS患者睡眠结构的差异（%）

2.3 ESS评分与睡眠结构的相关分析 见表4。

表4 ESS评分与睡眠结构的相关分析

3 讨论

本资料中男性、中青年OSAHS患者较多，中重度OSAHS患者占较大比例。OSAHS患者的N1期睡眠增多，N3期和REM期睡眠减少，这与Basunia M等的研究结果一致［7］。OSAHS患者的睡眠结构紊乱可能与夜间频繁觉醒有关，因觉醒指数与N3期和REM睡眠呈负相关［8］，也有研究显示N1期睡眠的比例与睡眠连续性呈负相关［9］，可以推测频繁觉醒导致睡眠片段化，使N1期睡眠增加，深睡眠和REM期睡眠减少。不同严重程度的OSAHS患者睡眠结构存在显著差异。Jalilolghadr S等在儿童OSAHS患者中也发现睡眠结构改变可能与OSAHS的严重程度直接相关［10］。本资料显示重度OSAHS患者具有较高的睡眠效率，这与O. Mediano等的研究结果一致［11］，这可能是由于严重嗜睡引起的，因睡眠效率=实际睡眠时间/卧床时间×100%，睡眠时间的相对延长可导致该比值的升高。具有严重日间嗜睡的患者在一整天均嗜睡，包括日间和夜间。因此，推测由于过度嗜睡导致睡眠时间延长，睡眠潜伏期短，使实际睡眠时间占卧床时间比例增高，但患者的深睡眠减少，觉醒和微觉醒增多，睡眠结构紊乱，睡眠质量和有效性却是下降。本资料显示，随着OSAHS严重程度增加，N1期睡眠有增加趋势，N2期、N3期和REM睡眠有减少趋势，可能与越重的OSAHS患者存在越多的觉醒和更重的睡眠片段化有关。OSAHS患者睡眠分期也存在一定的性别差异，Yamakoshi S等的研究发现女性患者N3期睡眠较男性多［12］。本资料男性患者N1期睡眠比例较高，而女性N3期睡眠比例较高。由于正常人睡眠结构也受到性别因素的影响［13］，有研究报道男性浅睡眠较多而女性深睡眠较多［14］，因此有必要在今后的研究中通过设立正常对照组观察OSAHS对睡眠结构的独立影响。年龄也是对睡眠结构产生影响的重要因素之一，正常成人随着年龄增长，浅睡眠增多，表现为N1期和N2期睡眠增多，N3期和REM期睡眠减少，同时睡眠效率降低，睡眠片段化增加。就诊的OSAHS的患者以中青年居多，且老年人的睡眠结构可能还受其他合并症的影响，使老年OSAHS患者睡眠结构的研究变得复杂和困难。本资料显示，与中青年患者比较，老年患者存在更显著的睡眠结构紊乱，表现为较低的睡眠效率，更多的N1期睡眠，更少的N3期和REM期睡眠，与Redline S等研究一致［14］。

已有研究提示OSAHS患者的睡眠结构与日间嗜睡相关［8］，本资料中总体OSAHS患者ESS评分与各睡眠结构参数改变均存在一定的相关性，但相关性较差，其中ESS评分与睡眠效率和N1期睡眠呈正相关，与N2期、N3期和REM期睡眠呈负相关。这种相关性可能与疾病严重程度和样本量有关，因亚组分析显示在轻度OSAHS患者ESS评分与各睡眠结构参数改变无相关性；在中重度患者ESS评分也只与睡眠效率和N1期睡眠相关。Weaver EM等研究发现ESS评分与觉醒指数呈较弱的正相关［15］，这与本资料结果类似，提示存在频繁觉醒的患者，可能因为显著的睡眠结构紊乱而出现日间嗜睡。ESS评分与睡眠结构参数改变的相关性存在一定的性别差异，其中男性患者ESS评分与睡眠效率、N1期、N3期和REM期睡眠相关，女性患者ESS评分与睡眠效率和N1期睡眠相关。年龄对两者相关性的影响较大，中青年患者ESS评分与各睡眠结构参数均存在相关性，而在老年患者未观察到任何相关性。日间嗜睡和睡眠结构改变的相关性存在性别和年龄差异的具体原因目前尚未见文献报道，作者推测可能与不同性别和年龄患者对睡眠片段化和不同睡眠期睡眠剥夺后出现日间嗜睡的敏感性不同有关，需要进一步研究证实。

［1］ Berry RB,Brooks R,Gamaldo CE,et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events:Rules,Terminology and Technical Specifications,American Academy of Sleep Medicine,2012, 8(5):597-619.

［2］ Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev,2017, 34:70-81.

［3］ Goh DY, Galster P, Marcus CL. Sleep architecture and respiratory disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med,2000,162(2): 6826.

［4］ Bianchi MT, Cash SS, Mietus J, et al.Obstructive sleep apnea alters sleep stage transition dynamics. PLoS One,2010,5(6): e11356.

［5］ Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults.J Clin Sleep Med,2009,5(3): 263-276.

［6］ Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep,1991,14:540-545.

［7］ Basunia M, Fahmy SA, Schmidt F, et al. Relationship of symptoms with sleep-stage abnormalities in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. J Community Hosp Intern Med Perspect,2016,6(4):32170.

［8］ McArdle N, Douglas NJ. Effect of continuous positive airway pressure on sleep architecture in the sleep apnea-hypopnea syndrome: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med,2001,164(8 Pt 1):1459-1463.

［9］ Wesensten NJ, Balkin TJ, Belenky G. Does sleep fragmentation impact recuperation? A review and reanalysis. J Sleep Res, 1999,8(4):237-245.

［10］ Jalilolghadr S, Yazdi Z, Mahram M, et al. Sleep architecture and obstructive sleep apnea in obese children with and without metabolic syndrome: a case control study. Sleep Breath, 2016,20(2):845-851.

［11］ Mediano O, Barceló A, de la Peña M, et al. Daytime sleepiness and polysomnographic variables in sleep apnoea patients. Eur Respir J,2007,30(1):110-113.

［12］ Yamakoshi S, Kasai T, Tomita Y, et al.Comparison of clinical features and polysomnographic findings between men and women with sleep apnea. J Thorac Dis,2016,8(1):145-151.

［13］ Sahlin C, Franklin KA, Stenlund H, et al. Sleep in women:Normal values for sleep stages and position and the effect of age,obesity, sleep apnea, smoking, alcohol and hypertension. Sleep Med,2009,10(9):1025-1030.

［14］ Redline S, Kirchner HL, Quan SF, et al. The effects of age, sex,ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture.Arch Intern Med,2004,164(4):406-418.

［15］ Weaver EM, Kapur V, Yueh B. Polysomnography vs selfreported measures in patients with sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(4):453-458.