关节镜下改良缝线交叉固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折疗效观察

胡文洁 李秉斌 黄凯 罗庆峰 胡国锋

前交叉韧带（ACL）下止点撕脱骨折，又称之为胫骨髁间棘骨折，是一种特殊类型的关节内骨折，常见于青少年［1］，以运动损伤和交通事故多见。骨折块移位易引起顶部撞击和膝关节的前向不稳。对移位的骨折应采取手术治疗。随着关节镜技术的发展，固定方式有多种，有钢丝内固定、锚钉内固定、螺钉内固定、缝线固定。2012年7月至2016年8月作者采用关节镜下改良缝线交叉固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折患者26例，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者26例，其中男16例，女10例；年龄12～50岁，平均23.5岁。左侧14例、右侧12例。临床表现：患者膝关节肿胀，前抽屉试验和 Lachman试验均为阳性。膝关节正侧位X线片示胫骨髁间隆突撕脱骨折移位。三维CT检查明确撕脱骨块个数、大小、移位程度。MRI检查示前交叉韧带信号连续性中断，胫骨髁间隆突撕脱骨折移位。根据 Meyers-McKeever分型［2］：Ⅱ型3例、Ⅲ型17例、Ⅳ型6例。患者入院后抬高患肢制动、冰敷、消肿，如肿胀积液明显行关节腔穿刺，抽出积液加压包扎。待膝关节肿胀消退后进行手术。受伤至手术时间7～14d，平均11.5d。过早手术，关节腔内积血影响关节镜视野，且前交叉韧带水肿组织脆弱用缝线捆绑易切割。

1.2 方法 患者采用全身麻醉或蛛网膜下腔-硬脊膜外联合麻醉，取平卧位。患肢下垂90°。经标准的前外侧入路进行诊断性的关节镜手术。清除关节和骨折面的血肿，不断冲洗清除骨折块微小碎片，射频汽化清理增生、水肿滑膜组织以便充分暴露关节和骨折部位。全面评估软骨和半月板损伤情况，并及时处理损伤。关节镜下评估髁间棘撕脱性骨折情况，同时对骨折进行分型。清理周缘及骨床碎屑，用探钩尝试将骨块复位，检查ACL是否松弛。如有松弛，需要先将胫骨骨床挖深以恢复ACL张力。ACL定位器的尖端放在骨折撕裂缺损处的前内侧边缘，用2.0mm克氏针从胫骨结节内侧1cm钻一条胫骨隧道，将硬膜外穿刺针穿入PDS线插入隧道以做牵引备用。在缺损处的前外侧边缘用2.0mm克氏针也钻入一条胫骨遂道，两条隧道呈倒“八”字型，将硬膜外穿刺针穿入PDS线插入隧道以做牵引备用。采用肩袖缝合钩，从外向内环绕前交叉韧带后下方，与骨块和前交叉韧带的蒂部穿过导线，与3股2号强生Ethibond 编织线打结后将其牵出，将Ethibond 线置于韧带前方交叉后，用预留的PDS引线从相应骨道拉出，穿过一块Endobutton钢板，膝关节置于屈曲位15°～20°，复位骨折块并将缝线牵引抽紧后打结固定于Endobutton钢板上（见图1、2）。术后关节腔放置引流管，缝合手术切口，弹力绷带加压包扎，下肢支具固定。

图1 左胫骨髁间棘骨折

1.3 术后处理 术后冰敷2d，弹力绷带包扎，屈膝关节30°位，可调膝关节支具固定。逐渐加强股四头肌等长收缩和直抬腿训练，术后48h拔除引流管，2周后可扶拐下床部分负重并逐渐过渡到全负重，4周后可弃拐行走并被动练习膝关节屈曲，第2～5周膝关节活动范围0°～90°；第6～8周膝关节活动范围0°～120°；第9～12周，可恢复正常活动，带支具2～3个月。对存在关节积液患者，于术后择期行关节腔穿刺抽液，抽液后行膝关节弹力绷带加压包扎。术后1、3、6、12、24个月跟踪随访。

图2 关节镜下缝线交叉固定

2 结果

26例患者均获得随访，时间12～50个月，平均22.3个月。手术切口均I期愈合，无切口感染、关节感染、关节僵硬、骨折不愈合、关节松动等并发症发生。26例患者术后3个月X线片复查均达到临床骨性愈合；术后3个月膝关节伸屈活动度0°～130°，未发现膝关节不稳，无跛行和髁间窝撞击表现；术后6个月根据Lysholm膝关节功能评分标准［3］评分90～96分。末次随访根据Ikeuchi膝关节评分标准［4］：优21例，良5例，优良率100%，患者均恢复伤前生活和运动水平。

3 讨论

胫骨髁间棘撕脱性骨折是发生于膝关节内的骨折，前交叉韧带撕脱受损，关节移位明显，常会导致前交叉韧带松弛失效，未复位的骨折块导致伸膝时髁间窝撞击，导致伸膝功能受限，影响膝关节的正常功能，存在膝关节疼痛及不稳症状，生活质量受到明显影响。新鲜胫骨髁间棘骨折若漏诊或治疗不及时或治疗不当将演变为陈旧性骨折，易发生骨块吸收，韧带挛缩，对治疗造成困难，因此一旦诊断应早期治疗，避免发展为陈旧性骨折。

临床上胫骨髁间棘撕脱骨折通常按Meyers-McKeever分为4型。多数学者建议对＞Ⅲ型骨折采用手术治疗，部分学者认为鉴于目前关节镜微创技术的发展，对于活动要求较高者Ⅱ型骨折也可以考虑手术治疗［5］。作者认为Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通过保守治疗获得愈合，但Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必须经手术治疗，因保守治疗后易发生骨折不愈合或畸形愈合等并发症，导致膝关节伸屈受限和行走障碍。治疗上，传统的膝关节切开复位手术，钢丝、丝线或螺丝钉内固定，创伤较大，难以处理合并交叉韧带及半月板的损伤，损伤膝关节周围封闭的软组织环境，从而影响关节的稳定性，易出现再损伤，影响膝关节的功能恢复［6］。本组患者使用3股Ethibond线交叉压于骨块上，固定力量均匀，由“点”接触固定到“面”接触固定，避免骨块向前方或后方翘起，骨折块也不易发生旋转移位，减少对骨块和韧带的切割，增加线与骨块的接触面积，即达到固定效果，同时减少对半月板、软骨的损伤［7］。青少年患者由于骨骺未闭合，采用螺钉固定易损伤骨骺，故可采用该改良的缝线固定，因为该缝线固定仅需在胫骨上钻制2个直径2.0mm的骨隧道，对骺板的影响较小［8］。缝线交叉固定适应证广泛，无论撕脱骨折块大小均可采用，关节镜下操作简便，且固定可靠［9］，术后能够早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能更全面的恢复。该改良方法采用2.0mm克氏针钻制骨隧道正好通过硬膜外穿刺针引入PDS牵引线，比较用4.0mm隧道通过抓线钳过线方法，减少对胫骨骨质破坏，缝线全程由牵引线过线，也减少器械对缝线的钳夹、抓取，以免损伤缝线，降低其强度。将缝线牵引抽紧后打结固定于Endobutton钢板上，可以避免缝线对隧道切割导致的固定松弛失效。缝线固定无需取出，避免二次手术，减少患者痛苦。

注意事项：（1）如合并半月板、软骨损伤，应先处理合并伤，以免固定后的骨块松动。（2）对于较小骨块或者粉碎骨块，可先在韧带前打结再交叉固定，能够有效防止固定松动。粉碎性骨折可以适当延长术后固定时间。（3）如发现ACL有松弛，需恢复韧带张力，可将胫骨骨床适当挖深，在ACL股骨起点处钻孔，对韧带体部戳创激惹。（4）Ⅲ型或Ⅳ型胫骨髁间隆突撕脱骨折因前交叉韧带牵拉致骨折移位，半月板前角和横韧带等软组织嵌入骨折间隙，需要牵开半月板前角和横韧带，进行撬拨复位。（4）对于较大骨块，复位后可用克氏针临时固定骨块，将定位器置于骨块上，钻孔可通过骨块。（5）缝线打结时将膝关节置于屈曲位15°～20°，并同时将骨折复位，助手用持针器将Endobutton钢板紧紧贴于胫骨隧道出口，收紧缝线时，所有缝线应同时收紧，分别打结，防止骨块旋转。

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