超声监测胃残余量在基层医院ICU中的应用

陈艳 林相彬 陶福正 陈英姿⋆ 陈云娥 陈笑燕

肠内营养（EN）以其经济、有效、方便等特点在临床中广泛使用。相关研究显示早期EN与降低危重症患者感染发生率、减少ICU住院时间、降低住院费用及病死率相关［1］。而在EN过程中经常出现胃残余量（GRV）过多的现象，从而影响EN的实施。目前临床中使用回抽胃液法来测量GRV，以调整EN的方案，但护理上操作繁琐，且GRV测量准确性受影响。超声（US）检查作为一种简单、便捷、无辐射及无创的监测手段已经应用于ICU的血流动力学监测、心肺功能评估等方面，但用于测定GRV的研究相对较少［2］。本文探讨US测定GRV指导机械通气患者EN的可行性及护理中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年6月至2017年6月本院ICU接受机械通气的危重患者104例。纳入标准：年龄＞18周岁；接受有创机械通气；无EN禁忌证，24～48h开始EN，且患者接受EN时间＞14d；患者及家属对本项目知情同意。排除标准：各种原因导致的US下胃窦单切面观察受限；既往有胃肠道手术史、胃肠道肿瘤、消化性溃疡、胃食管静脉曲张等消化道疾病病史；入院ICU前已行EN；孕产妇；患者及其家属拒绝参加。随机分成回抽胃液法监测GRV组（常规组）和US监测GRV组（观察组）各52例。两组患者的一般资料包括性别、年龄、体重指数（BMI）等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料比较（x±s）

1.2 方法 两组患者均手法盲插一次性胃导管（纽迪希亚公司），经拍摄床边X线片确定营养管位置后，两组患者均使用同种EN液（瑞代，华瑞制药有限公司）经营养泵（纽迪希亚公司）持续泵入，18h/d，连续7d。常规组采用注射器回抽法监测胃残余量，EN开始后监测1次/8h。当胃残余量≤250ml，维持原速度。胃残余量＞250ml或≥50%喂养量时，暂停EN。观察组采取US监测胃残余量。测量时患者取仰卧位（床头抬高30°），采用GE LogiQ e便携式US诊断仪探头频率3.5MHz，切面选择胃窦单切面，将US探头置于患者剑突下方，以垂直腹部的角度，显影出胃窦大小（见图1）［3］。通过US测量出胃窦前后（AP）和头尾（CC）直径计算胃窦面积（CSA），CSA=（AP×CC×π）/4，再通过CSA计算出GRV，GRV（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）-1.28× 年龄［3］。EN 开始后监测1次/8h，如胃残余量≤250ml，维持原速度。胃残余量＞250ml时，暂停EN。根据患者消化功能情况，第1天给予1/3目标热卡营养液，第2天给予1/2目标热卡量，第3天至第7天给予全量达到完全肠内营养（TEN）。参照2016年美国肠外肠内营养学会指南［4］，1周内目标热卡通过简化预测公式［25～30kcal/（kg·d）］计算，肥胖患者（BMI＞30）的EN支持目标能量按［11～14kcal/（kg·d）］计算。观察时间自患者入住ICU开始EN后7d。如EN未满7d或US不能观察到标准切面者予以剔除，再根据随机数字法补充同组人数至52例。本项目经医院伦理委员会批准。

图1 胃窦面积测量显影

1.3 观察指标 两组患者各类喂养不耐受的发生率、喂养中断率、达到TEN情况、血清白蛋白水平、操作时间、住院时间、机械通气时间及出院生存状态。GRV过多定义：为EN喂养结束6h后自胃肠腔内抽吸＞250ml液体［5］。腹泻定义：大便次数≥3次/d，大便量≥200g/d或250ml/d，大便形状为糊状或水样状（参考布里斯托大便分类法第5～7类）［6］。反流定义：胃内容物逆流从消化道进入食管、咽部或口腔［7］。误吸定义：吸入物质进入声门以下气道［7］。VAP定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属于VAP。VAP的诊断标准：（1）胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。（2）同时满足下列至少2项：①体温＞38℃或＜36℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L或4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态分布计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验；非正态分布用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用%表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喂养耐受性及喂养中断比较 见表2。

表2 两组患者EN耐受性及喂养中断比较［n（%）］

2.2 两组患者TEN及血清白蛋白比较 见表3。

表3 两组患者TEN及血清白蛋白水平比较（x±s）

2.3 两组患者操作耗费时间 常规组所耗费的时间为70.0（60.0，79.0）s，观察组US图像的获取时间为62.0（58.5，73.0）s，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者预后指标的比较 见表4。

表4 两组患者相关预后指标的比较

3 讨论

EN维护胃肠道结构及功能的完整性，从而减少胃肠黏膜渗透性及维护体液液免疫系统［9］。相关研究报道机械通气的ICU危重患者营养不良发生率＞50%［10］，在机械通气的患者中，营养不良组患者较营养良好组患者死亡率增高。EN支持治疗可以改善机械通气患者的营养状况，减少营养不良的发生率，从而减少患者住院时间、降低病死率、改善预后［11］。因此，机械通气患者的营养支持治疗极其重要。但在EN过程中经常发生各种喂养不耐受的现象，包括腹胀、GRV过多、反流、便秘、腹泻等，其中GRV过多是最常见的现象，发生率高达39%［12］。目前临床上常规使用回抽胃液法来测定GRV，但其准确性存在争议，且操作繁琐。因此，临床上需一种客观测量GRV的方法来指导EN的实施。床旁超声可评估胃残余量从而判断误吸风险。

国外相关研究显示，US通过采用胃窦单切面法计算胃窦面积，并通过相应计算公式得出GRV，可以迅速获得出GRV并及时调整营养实施方案，且该方法具有简单、快捷、无创、可重复实施等优点［13］。而国内与此相关研究较少，本资料结果显示，回抽胃液法与US监测法测量GRV在腹泻、误吸、喂养中断的发生率比较无差异，但回抽胃液法增加患者反流发生率（P＜0.05）。7d 内使用US监测法达到TEN比使用回抽胃液法测量GRV的患者人数多（P＜0.05）。US监测法第7d 血清白蛋白水平比回抽胃液法高（P＜0.05）。超声组通过实时监测GRV，减少EN不耐受的发生，安全性更高，且缩短TEN达到时间。使用胃液回抽法时抽吸后的液体需要注入回胃内，相当于被动增加EN速度，从而导致错误的处理方案，增加EN液输注速度和总量，增加反流的风险。影响EN的实施，导致减少热量和蛋白质的摄入量。且操作时将回抽的胃残余量再次注射回胃内时易造成二次污染。抽吸时由于胃管头端堵塞或贴壁，造成回抽不干净，导致测量不准确。因此床旁超声可以更客观的反映胃排空情况，并能及时优化治疗方案。

本资料结果显示，US检测法比回抽胃液测量GRV所消耗操作时间更少（P＜0.05）。US为非侵入性操作，易为患者及其家属所接受，同时护士也不需要将患者的胃液反复抽出再注回胃内，减少相关并发症的发生，减轻护士的工作量。且预后结果显示两组患者在VAP的发生、机械通气时间、ICU住院时间、住院病死率方面差异无统计学意义。

本项目有一定局限性，在行胃窦单切面法测量数据时，由于胃肠道空气的干扰，无法获得标准切面或影响测量准确性。同时测量的准确性与操作者的经验有关，不同操作者测量结果会有差异。

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