羟考酮联合罗哌卡因局部浸润对LC全身麻醉苏醒质量及术后镇痛的影响

张卫花 王君 邵雪泉 蒋三发 汪飞燕

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小，术后恢复快和手术并发症少等优点，但仍有术后疼痛。LC术后疼痛包括定位明显的躯体体表疼痛和定位广泛的内脏疼痛。有研究表明，在手术切口行局部浸润麻醉，能够减轻LC术后疼痛［1］。羟考酮注射液作为纯阿片u和k受体激动药，能全面有效控制各种手术后疼痛［2］，对内脏疼痛有良好的镇痛作用［2-3］。本文探讨羟考酮联合罗哌卡因局部浸润对LC术全身麻醉苏醒质量及术后疼痛的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年4月至2017年4月拟在全身麻醉下行LC术的患者90例，男42例，女48例；年龄18～65岁。体重42～73kg，ASA I或II级。排除标准：有交流沟通障碍及中枢或外周神经系统疾病；合并有严重脑、心肺、肝肾疾病及凝血功能异常者；糖尿病、高血压病史，近2周急性炎症发作，及局部麻醉药过敏者。随机分为3组：低剂量羟考酮组（Q1组）、高剂量羟考酮组（Q2组）和羟考酮联合罗哌卡因局部浸润组（Q-L组），每组各30例。三组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间差异无统计学意义，具有可比性。本项目经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前均禁食、禁饮＞8h，入手术室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。选择前臂浅静脉通路、面罩吸氧。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，异丙酚2mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg。气管插管后行机械通气。术中采用全凭静脉麻醉至手术完毕［异丙酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）］。麻醉过程中根据每例患者对药物的需求差异，及手术操作刺激强度适当调整瑞芬太尼和异丙酚输注速度，维持Bis45～60，维持BP和HR平稳，使其BP和HR波动幅度调控在术前基础值的±20%左右。外科手术采用三孔腹腔镜技术，建立人工气腹，其中剑突下穿刺戳孔和脐戳孔使用的腹腔穿刺导入器（trocar）孔径为10mm，右侧肋缘下trocar为5mm。术中维持PETCO235～45mmHg，手术结束即刻停用全凭静脉麻醉用药，术后镇痛：Q1组于手术结束15min静脉注射羟考酮0.10mg/kg，Q2组注射羟考酮0.15mg/kg，Q-L组注射羟考酮0.10mg/kg并于缝皮前各个腹壁戳孔局部全层浸润0.375%罗哌卡因5ml；三组患者术后送麻醉恢复室（PACU），待患者自主呼吸恢复，清醒后吸痰拔管。所有患者术后均未行静脉自控镇痛，护送病房后给予低流量吸氧。

1.3 观察指标 观察并记录三组患者停药后苏醒时间（停用所有药物至呼之睁眼时间）、拔管时间（手术结束到气管拔出时间）；离开PACU时间。记录苏醒期躁动（emergence agitation，EA）的发生例数，采用RS躁动评分（RS agitation score）：0分：基本无躁动；1分：轻度躁动，可听从医护人员的指令；2分：中度躁动，需医护人员控制；3分：重度躁动，非常不合作，有危险性举动，需多名医护人员控制。拔管后每隔5min评估患者清醒程度，采用警觉/镇静评分，记录最高分。OAA/S评分：5分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分：仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分：仅对轻推或轻拍有反应，不能辩其语言；1分：对轻推或轻拍无反应，昏睡。分别记录术后1、2、4、8、12、24h患者静息时、活动时NRS评分及内脏痛NRS评分。疼痛评分采用NRS疼痛评分法，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；内脏痛是区别于一般躯体疼痛的胸腔或腹腔内脏器官来源的疼痛现象［4］。因此患者腹腔内钝性疼痛代表内脏痛。并记录术后24h内出现的不良反应，如恶心呕吐、嗜睡、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等及术后疼痛需追加芬太尼的病例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料采用%表示，组间比较用双因素重复测量的方差分析，组内比较采用单因素重复测量的方差分析；计数资料采用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后苏醒时间、拔管时间等指标比较 见表1。

表1 三组患者术后苏醒时间、拔管时间等各指标比较［min，（x±s）］

2.2 三组患者不同时点NRS疼痛评分比较 见表2。

表2 三组患者不同时点NRS疼痛评分比较［min，（x±s）］

2.3 三组患者术后不良反应和芬太尼使用情况比较 见表3。

表3 三组患者术后不良反应和芬太尼使用情况比较［n（%）］

3 讨论

LC手术因创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，深受临床医师认可。但术后因腹壁戳孔痛、内脏痛和牵涉性肩背部疼痛等，急性疼痛仍较明显。Wills等［5］研究表明仍有30%～73%的患者术后需要接受阿片类镇痛药的治疗。目前，术后镇痛常以静脉使用镇痛泵实现，但其不良反应较多，如呼吸抑制、恶心呕吐、肠蠕动减弱等，从而使静脉镇痛在临床应用受到一定的限制。为此，有必要探索更有效更安全的镇痛措施，以减少术后并发症的发生。

本资料采用多途径镇痛方式，通过羟考酮联合腹壁戳孔局部注射局部麻药，以获得较满意的超前镇痛。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻药，其心血管毒性和中枢毒性低，作用时间长。有研究显示，0.2%～0.5%罗哌卡因用于外周神经阻滞即可达到完善的镇痛效果［6］。由于LC患者术后疼痛主要集中在手术当日，同时罗哌卡因的持续时间在12h左右［7］。因此作者选用0.375%罗哌卡因局部注射。羟考酮是唯一的u、k双受体激动剂，强效、全面镇痛、尤其对内脏痛更有效，且在达到良好镇痛的同时又对其呼吸抑制作用较轻。但Amri等［8］研究发现羟考酮存在剂量依赖性的呼吸抑制。本资料显示，羟考酮联合罗哌卡因局部浸润组术后OAA/S评分低于低剂量羟考酮组，虽然高剂量羟考酮组能达到联合用药组相同的镇静效果，但苏醒时间、拔管时间相对延长，提示术毕单纯增加羟考酮剂量提高镇痛效果以改善患者围拔管期的舒适度并不可取。

本资料结果显示，Q-L组术后1、2、4、6、8、12h静息时和活动时NRS评分明显低于Q1组和Q2组，同时术后4、6、8h内脏痛NRS评分明显低于Q1组和Q2组，提示羟考酮联合罗哌卡因局部浸润能有效缓解LC术后内脏痛和腹壁戳孔烧灼痛，使患者术后感觉更加舒适。本资料还发现Q2组术后4、6h NRS评分明显低于Q1组，患者镇痛效果较满意，表明手术结束前15min给予0.15mg/kg羟考酮具有较强的术后镇痛作用；而Q1组仅在术后1、2h NRS评分接近于Q2组，提示单纯使用羟考酮0.10mg/kg镇痛作用较弱，且术后追加镇痛药病例数高于其他2组。本资料中仅使用0.15mg/kg羟考酮组术后嗜睡、头晕发生率高于其他2组，而术后恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生率差异无统计学意义。

［1］ 刘慧丽,张小青,李跃新,等.不同多模式镇痛策略对腹腔镜术后疼痛的影响.临床麻醉学杂志,2014,30(3):235-238.

［2］ 徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用.临床麻醉学杂志,2014,30(5):511-513.

［3］ 陈玮,李燕尧,李琦,等.羟考酮用于腹腔镜手术后患者自控静脉镇痛的临床效果.临床麻醉学杂志,2015,31(12):1180-1182.

［4］ 陆智杰,俞卫锋.内脏痛-基础与临床.北京:人民军医出版社,2013:3-4.

［5］ Wills VL,Hunt DR. Pain after laparoscopic cholecystectomy,Br J Surg,2000,87(3):273-284.

［6］ Griffiths JD, Barron FA, Grant S, et al. Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transverses abdominisp, ane block. Br J Anaesth,2010,105(6):853-856.

［7］ 刘松彬,薛庆生,张基,等.双侧腹横肌平面阻滞复合双侧腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用.临床麻醉学杂志,2016,32(6): 550-554.

［8］ Amri A,Ben Achour A, Chachaty E, et al. Microbiological and physicochemical stability of oxycodone hydrochloride so-lutions for patient-controlled delivery systems. Pain Symp-tom Manage,2010, 40(1):87-94.