远端Chevron截骨结合Akin截骨治疗老年外翻的临床观察*

陈兆军祁印泽 马玉峰 吴俊德 马占华 潘旭月 张雪健 李昕宇 洪茂

（北京中医药大学第三附属医院手足外科，北京100029）

外翻是临床常见的足部疾病，特别是老年患者尤其多见，运用第1跖骨远端Chevron截骨术治疗的近、远期效果良好[1,2]。但老年性外翻具有畸形重、骨质条件不好等特点，单纯行Chevron截骨不能完全纠正足部畸形。回顾性分析2012年8月至2015年10月运用第1跖骨远端Chevron截骨术结合趾骨Akin截骨术治疗老年性外翻224例（422足），其中138例（253足）获得完整随访资料，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组中获得完整随访资料的138例（253足），男31例（45足），女107例（208足），23例为单侧，115例为双侧；年龄65～92岁，平均（77.8±2.3）岁。术前拍摄负重位X线片，测量外翻角（hallux valgus angle,HVA）为30°～45°，平均38.6°±3.3°；第1、2跖间角（intermetatarsal angle,IMA）为13°～20°，平均17.9°±2.9°；近侧关节固定角（distal metatarsal articular angle,DMAA）为9°～22°，平均10.9°±3.0°。

足部合并疾病情况：全部138例（253足）均合并跖骨头处疼痛并伴胼胝体形成，其中第1跖骨头处疼痛胼胝体37例（54足），第2、3跖骨头下疼痛胼胝体96例（191足），第4、5跖骨头处疼痛胼胝体5例（8足），需要一并手术处理的103例（187足），因疼痛不严重无需手术处理的35例（66足）；合并垂状趾畸形的152足（60.1%），全部进行了手术处理；合并小趾滑囊炎37足（14.6%），全部进行了手术处理；合并跖间神经卡压或跖间神经瘤21足（8.3%），全部进行了手术处理。全部手术均由同一医疗组医师完成。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①年龄≥65岁；②患者全身情况较好，无严重内科心脑血管疾病；③足部无皮肤疾病、无周围血管疾病及糖尿病；④第1跖趾关节面破坏不严重；⑤HVA≤45°，IMA≤20°，DMAA≤13°。排除标准：①年龄＜65岁者；②内科疾病严重，不能耐受手术者；③第1跖趾关节有严重的关节炎表现，需行融合关节或关节置换术者；④IMA＞20°不适合行第1跖骨颈部手术者；⑤DMAA＞13°需加做其他手术者。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，足部术区常规消毒铺巾，1%的利多卡因局部对腓深神经内侧皮支和足底内侧皮神经阻滞麻醉，生效后驱血带驱血并扎于踝上8 cm处做止血带应用，然后在趾背侧稍偏内以第1趾关节为中心向近侧做3 cm、远侧2 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下筋膜，先于切口外侧紧靠跖趾关节囊处插入15#刀片，锐性深入并切断内收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，松解腓侧籽骨周围的软组织，继之离断跖趾关节囊的外侧部。然后再将伸长肌腱拉向外侧，切开第1跖趾关节内侧关节囊及骨膜，并行骨膜下剥离，完整暴露第1跖骨头内侧骨赘，用微型摆动锯片垂直于跖骨冠状面、平行跖骨纵轴切除跖骨头内侧的骨赘（注意保留冠状沟），在跖骨头内侧形成一个矢状截骨面，然后垂直于在此平面在第1跖骨颈额状面上由内向外做倒V形截骨（Chevron截骨术），然后将截下的远端骨块水平向外推移3～4 mm。垂直于倒V形截骨面钉入直径2.0 mm的实心拉力螺钉进行固定，满意后摆动锯修整第1跖骨内侧多余骨质使截骨面平整；然后暴露第1趾骨基底内侧，距离第1趾骨基底关节面远端3 mm处行开口朝内的V形截骨（Akin截骨术），V形开口截骨的骨量由HVA大小决定，截骨满意后手法闭合截骨处，此时外翻得到纠正，然后于第1趾骨基底斜行垂直于截骨面钉入另1枚实心拉力螺钉固定（图1）。最后将内侧关节囊向远侧行重叠缝合，将趾置于被纠正的位置。松止血带，冲洗切口，充分止血，分层关闭切口。绷带悬吊包扎固定，术毕。

足部合并症的处理：①跖骨头下疼痛、胼胝体不显著者不作特殊处理，随着外翻的纠正，大多能消除；②胼胝体疼痛较重者在相应跖骨处行Weil截骨术治疗；③合并垂状趾者行伸趾肌腱切断关节囊切开、屈趾肌腱移位、跖骨头颈部截骨等处理；④合并小趾滑囊炎者行小趾骨赘切除或小趾跖骨颈截骨术处理；⑤合并跖间神经瘤者行神经松解或神经瘤切除术治疗。

1.4 术后处理

术后观察患者生命体征、足趾血运、感觉、活动度，抬高、冰敷患肢。术后第2 d即可穿特制的足外科鞋下地行走。术后2周拆线。继续绷带悬吊包扎4周。功能锻炼：术后1～2 d指导患者做踝关节屈伸功能锻炼。穿外翻矫形鞋下地行走距离20 m左右，后足跟负重。

1.5 观察指标

1.5.1 临床效果评估：分别于术前1 d、术后7 d、术后6周、末次随访时采用视觉模拟评分法（visual analogue scores,VAS）进行足部疼痛评分，并同时运用AOFAS的Maryland第1跖趾关节百分评分法[3]进行功能评定，优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为70分以下。

1.5.2 影像学评估：分别于术前、术后6周、末次随访时拍摄足负重位X线片，测量HVA、IMA、DMAA变化情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后组内比较采用t检验，定性资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组获得完整随访资料的138例（253足），随访时间为2～5年，平均（3.6±0.5）年。术后未出现截骨处迟延愈合、不愈合，无跖骨头坏死。典型病例见图1。

2.1 临床效果

所有患者术后7 d、术后6周、末次随访时足部疼痛明显改善，与术前比较有统计学意义（P＜0.05），以末次随访时更显著（P＜0.01）。根据AOFAS的Maryland第1跖趾关节百分评分法对本组患者进行疗效评估，优226足，占89.3%，良19足，占7.5%，可8足，占3.2%。优良率为96.8%（表1）。

表 1 手术前后VAS评分比较（ ± s）

表 1 手术前后VAS评分比较（ ± s）

注：△与术前相比，P＜0.05；▲与术前相比，P＜0.01

时间VAS评分术前7.7±3.6术后7 d 3.3±4.3△术后6周2.1±2.7△末次随访1.3±12.0▲

2.2 影像学评估结果

所有患者术前、术后6周、末次随访时由同一技师统一条件下拍摄足负重位X线片，测量HVA、IMA、DMAA均较术前改善明显（P＜0.05，P＜0.01，表2）。虽然随访时发现各角度相较术后6周时有一定程度的丢失，但无统计学差异，患者亦也无临床症状（P＞0.05，表2）。

表 2 手术前后各角度评估结果比较（ ±s,°）

表 2 手术前后各角度评估结果比较（ ±s,°）

注：△与术前相比，P＜0.05；▲与术前相比，P＜0.01

时间HVA IMA DMAA术前38.6±3.3 17.9±2.9 10.9±3.0术后6周13.4±1.2▲8.3±0.9▲6.4±1.0△末次随访15.8±2.0▲10.7±1.9▲7.0±1.5△

3 讨论

外翻是临床常见疾病，其成因和发展是多因素引起的[4]。因为我国国情和生活习惯的不同，老年性外翻的足部畸形多不单纯局限于第1跖趾关节的平面畸形，而是涉及足部一系列解剖及生物力学异常的复杂三维畸形[5]。主要表现为外翻畸形严重、患者以解决足部疼痛为主要诉求、多合并其他足趾的疼痛或畸形等特点。

老年性外翻的治疗需要包括患者的健康教育、询问畸形自然病史、帮助患者选择合适的鞋子等[6]，但中、重度外翻畸形需要通过手术治疗来解决。老年性外翻手术的目的是解除疼痛、纠正畸形，尽可能恢复足的正常功能。本组病例选择在第1跖骨头颈处行V型截骨术（Chevron截骨术）矫正外翻畸形[7]，其优点包括：①截骨在松质骨内完成，愈合快；②截骨面位于足的水平面上，截骨面稳定，一般用1枚克氏针或螺钉固定即可，术后即可行走；③可通过调整V型截骨线的方向、厚度同时纠正跖骨头的三维畸形，如延长或缩短第1跖骨、缩小IMA和DMAA、降低跖骨头等；④跖骨短缩少等[8]。由于老年性外翻的足部畸形比较严重、HVA比较大、合并症较多，治疗的首要目的是解除疼痛，因为患者大多存在骨质疏松问题，仅行跖骨截骨不能完全纠正外翻畸形。因此，本研究选择在行跖骨颈部截骨术（Chevron截骨术）的同时，根据术前HVA角度特点加上趾骨基底的侧方V型截骨术（Akin截骨术）共同矫正外翻畸形，并且内固定采用拉力螺钉固定以克服患者骨质疏松的问题，对于患者合并的其他前足病症一并进行处理。本研究中患者所获得的临床效果和影像学结果均比较满意。虽然老年患者的足部皮肤条件、血液循环均较年轻患者差，但该方法外侧软组织松解、骨赘切除、两处截骨术均在同一切口完成，围手术期并未做特殊处理，术后切口均Ⅰ期甲级愈合。由于截骨处都位于松质骨部位，并运用拉力螺钉牢固固定，患者术后早期即可下地行走，有效避免了老年患者内科并发症的发生。本研究中所有患者术后均未发生内科并发症，无一例发生骨折不愈合等问题。

图1 患者，女，67岁，双足外翻，行第1跖骨远端Chevron截骨术结合趾骨Akin截骨术

近些年随着外翻研究的深入，许多学者在注重第1跖列外翻的同时发现第1跖骨远侧关节面即DMAA与外翻的发生密切相关[9]。但DMAA存在较大差异，且术中真实情况与术前影像学表现可能存在较大误差[10]。有许多患者术前影像学测量DMAA较大，但术中切开后发现该角度实际关节面存在假象，这也导致了术前错误的判断。本研究认为，通过第1跖骨的Chevron截骨术对DMAA无矫正作用，但本研究病例观察手术前后在行第1跖骨截骨向外推移的过程，DMAA也同时得到矫正，且有统计学差异。本研究中老年性外翻的足部畸形相对比较严重，术前测量的DMAA也相应较大，但术中发现DMAA存在假象，因而未加做专门改善DMAA的Reverdin手术，但术后测量DMAA均得到不同程度的改善。本研究认为，针对老年性外翻的手术治疗不能被假象迷惑，可能与术中行向外截骨推移的过程中DMAA也同时得到一定程度改善有关。

综上，运用单一切口的第1跖骨远端Chevron截骨术结合趾骨Akin截骨术治疗老年性外翻畸形，手术操作简单，疗效确切，并发症少，适合临床推广应用。

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